Ювенильный артрит клинические варианты, течение и исходы при многолетнем наблюдении 14. 00. 39 Ревматология 14. 00. 09 Педиатрия - davaiknam.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Ревматоидный артрит с ревматоидными узелками: клинико-иммунологические... 1 382.34kb.
Вопросы для подготовки к вступительному экзамену в клиническую ординатуру... 1 60.39kb.
Юра у детей и подростков (этиология, патогенез, классификация, клиника... 1 161.28kb.
1. Основные понятия тв 3 461.05kb.
Рабочая программа учебной дисциплины биология направление подготовки... 4 608.23kb.
«ханты-мансийская государственная медицинская академия» 1 84.24kb.
Основные направления научной деятельности 1 142.69kb.
Тестовые задания по специальности «Ревматология» 1 235.54kb.
Конкурс «Героические страницы истории России» 1 90.42kb.
Детская ревматология. Актуальные вопросы. Учебное пособие 6 1270.1kb.
Прогнозирование почечной дисфункции при ишемической болезни сердца... 1 323.7kb.
74-Cýрат Альмуддассир /Хьаьрчинарг/ /Маккахь доьссина, 56 аят ду/... 1 84.53kb.
Направления изучения представлений о справедливости 1 202.17kb.

Ювенильный артрит клинические варианты, течение и исходы при многолетнем наблюдении - страница №1/4



На правах рукописи

САЛУГИНА
Светлана Олеговна

ЮВЕНИЛЬНЫЙ АРТРИТ –

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ, ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ

ПРИ МНОГОЛЕТНЕМ НАБЛЮДЕНИИ

14.00.39 – Ревматология


14.00.09 – Педиатрия
Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2009


Работа выполнена в Учреждении российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте ревматологии РАМН

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Кузьмина Нина Николаевна



Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алексеева Екатерина Иосифовна

доктор медицинских наук, Лукина Галина Викторовна

доктор медицинских наук, профессор Щербакова Марина Юрьевна


Ведущая организация: Государственное Образовательное Учреждение Высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова» Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится 6 ноября в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.001.018.01. при Учреждении российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте ревматологии РАМН (115522, г. Москва, Каширское шоссе, д.34А).


С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке Учреждения российской академии медицинских наук научно-исследовательском институте ревматологии РАМН

Автореферат разослан «__________» 2009г.




Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук ДЫДЫКИНА И.С.
Актуальность проблемы
Ювенильный артрит (ЮА) остается одной из актуальных проблем современной детской ревматологии и педиатрии в целом, поскольку является наиболее распространенной патологией среди воспалительных ревматических заболеваний детского возраста. Изучению ЮА в течение последних десятилетий были посвящены труды многих отечественных и зарубежных ревматологов (А.А.Яковлева, 1971; А.В.Долгополова, 1973; И.Е.Шахбазян, 1976; Н.Н.Кузьмина, И.М.Воронцов, 2001; Е.И.Алексеева, 2007; E.J. Brewer, 1982; J.T.Cassidy, 2005). Предметом обсуждений и дискуссий на протяжении многих лет являлись вопросы терминологии и классификации ЮА, критериальной диагностики, которые до настоящего времени остаются нерешенными.

Согласно современным представлениям ЮА рассматривается как обобщающее понятие, объединяющее гетерогенную группу хронических заболеваний суставов, имеющих различный этиопатогенез и иммуногенетическое происхождение, различную нозологическую принадлежность и неоднозначный прогноз. Под терминологическим обозначением ЮА сегодня рассматривается ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) как самостоятельная нозологическая форма, аналогичная взрослому ревматоидному артриту (РА) и ювенильный хронический артрит (ЮХА) как заболевание суставов на той стадии, когда точно верифицировать диагноз не представляется возможным. Однако однозначных и согласованных суждений о нозологической принадлежности артритов, составляющих ЮА, до настоящего времени среди детских ревматологов нет.

Основой терминологических, классификационных, диагностических и других аспектов проблемы ЮА является разделение на варианты или формы. Так несмотря на наличие множества классификаций все исследователи едины в том, что существуют 3 клинических варианта дебюта ЮА: системный, полиартикулярный и олигоартикулярный. Последний, как принято в международной классификации ILAR (1997,2001г.г.) для ювенильного идиопатического артрита (ЮИА), по течению разделяется на персистирующий (4 и менее суставов после 6 месяцев) и распространившийся (более 4 суставов после 6 месяцев), что используется в научных исследованиях, а также в повседневной практике. Выдвинутое еще G.Still предположение, что эти варианты, возможно, являются самостоятельными заболеваниями, до настоящего времени обсуждается, однако научно обоснованных подтверждений тому нет.

ЮА - хроническое заболевание, нередко продолжающееся во взрослом состоянии и оказывающее значительное влияние на жизнь пациента в целом, состояние его здоровья, адаптацию в семье и в обществе. Основными задачами врачей являются осуществление контроля над ним, достижение ремиссии, профилактика осложнений, обеспечение наилучшего исхода болезни и благоприятного жизненного и социального прогноза. Все эти задачи трудно решать, если не представлять течение заболевания в целом от его дебюта в детстве до исходов во взрослом состоянии.

В последние годы интенсивно проводятся исследования по изучению клинико-лабораторных и инструментальных характеристик артрита на ранних стадиях не только у взрослых, но и у детей (В.И.Пуринь, 1999, Е.Л.Насонов, Д.Е.Каратеев 2006; H. Michels,1987; B.A. Gare, A. Fasth, 1995; N.Wiles, 2000; M.J. Al-Matar, 2002; S.L.Bowyer, 2003; P.Emery, 2005; A.Selvaag, 2005). Однако имеющиеся публикации зарубежных и отечественных авторов, посвященные раннему артриту у детей, особенно отражающие проспективные исследования, немногочисленны.

Во многом нерешенными остаются вопросы ранней диагностики. Исходя из клинико-иммунологической концепции возникновения ЮА, в последние годы обсуждается целый ряд лабораторных (преимущественно иммунологических) параметров, играющих важную роль в развитии болезни и ее распознавании, к которым относят антитела к цитруллинированным белкам: к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и к модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ). У детей данные, касающиеся частоты выявления этих АТ, и их роли при ЮА изучены недостаточно и представлены в небольшом количестве зарубежных публикаций для АЦЦП, а для АМЦВ практически отсутствуют (T.Avcin, R.Cimaz et al, 2002; O.Кasapcopur, S.Altun et al, 2004; K.D.Ferucci, D.S.Malka et al, 2005; V.Gerloni, B.Teruzzi, F.Fantini, 2007; B.J.Mistry et al., 2008).

Наряду с клинико-лабораторными аспектами проблемы раннего ЮА некоторыми учеными выделяются предикторы неблагоприятного прогноза при различных вариантах ЮА, выявляемые уже в дебюте. (Е.И.Алексеева 2007, N.Ruperto et al. 1992, B.A. Gare et al. 1995, J.Van Der Net et al.1996, С.Modesto et al. 2001, Van Rossum et al. 2003, K.Oen еt al. 2003).

Интерес представляют и вопросы отдаленных исходов ЮА при длительном течении болезни. Публикации последних лет отражают некоторые параметры исхода ЮА при большом сроке заболевания, однако данные различных авторов противоречивы; отечественные исследования, касающиеся этих вопросов, единичны (В.И.Пуринь, 1999; Е.Ю. Логинова, 2000; F.K.Pedersen et al., 1987; N.Ruperto et al., 1997; S. Prahalad et al., 1998; M.Zak et al., 2000; K. Oen, J.C. Packham et al., 2002; A. Ravelli et al., 2004; S. Magni-Manzoni, A. Martini et al., 2008). Согласно имеющимся сведениям из отечественных и зарубежных источников, касающихся отдаленного прогноза, ЮА часто является причиной ухудшения состояния здоровья, дискомфорта и функциональной недостаточности (Е.И. Алексеева, 2002; K. Yarosova, 2002; B.Flato, 2003). С другой стороны, есть мнения об относительно благоприятном течении и исходе ЮА (Е.Ю. Логинова, 2000; L. Berlitsson, 2002).

Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
На основании многолетнего опыта работы детской клиники Института ревматологии представить комплексную характеристику ЮА на разных этапах становления и развития болезни (дебют, течение, исходы), определить прогноз и нозологическую принадлежность у пациентов различного возраста (дети, подростки, взрослые) при длительном течении заболевания (до 30 и более лет).
Задачи исследования


  1. Охарактеризовать клинико-лабораторный симптомокомплекс ЮА на ранних стадиях заболевания (до 6 месяцев и последующие 1-2 года).

  2. Определить частоту выявления и диагностическую значимость антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и антител к модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ) у пациентов с ранним ЮА.

  3. Провести анализ течения, исходов ЮА в различных возрастных группах (дети, подростки, взрослые), общей эффективности терапии на ранних сроках и при длительности заболевания 10-30 и более лет.

  4. Оценить функциональный и социальный статус пациентов при различной давности ЮА.

  5. Выявить факторы, влияющие на течение ЮА, его исходы и прогноз.

  6. Установить нозологическую принадлежность ЮА на ранних сроках и при многолетнем течении болезни.

  7. Оценить приемлемость ранних и «поздних» Восточно-Европейских диагностических критериев ЮРА в дебюте заболевания и при длительном его течении в реальной клинической практике и подойти к вопросу о необходимости их модификации.


Научная новизна
Впервые в отечественной педиатрической ревматологии выполнено проспективное исследование, позволившее представить комплексную клинико-лабораторную характеристику ЮА, начиная с первых месяцев становления болезни (до 6 месяцев) и в ближайшие 1-2 года. Многолетнее наблюдение (до 30 и более лет) дало основание проследить течение заболевания у пациентов различных возрастных групп (дети, подростки, взрослые) и установить факторы, влияющие на исходы и прогноз.

Принципиально новым явилось определение частоты и диагностической значимости иммунологических маркеров - АЦЦП и АМЦВ. Установлено, что АЦЦП, выявленные у пациентов с ранним ЮА, могут служить индикаторами более агрессивного течения с формированием серьезного по прогнозу полиартикулярного ЮРА и в связи с этим являться основанием для раннего назначения агрессивной терапии.

Обобщение данных, полученных на различных этапах наблюдения, позволило утвердиться в концепции неоднородности ЮА как группы хронических воспалительных заболеваний суставов, окончательное формирование которых и их нозологическая принадлежность может завершиться в отдаленные сроки от начала болезни.

Проведенная оценка приемлемости разработанных в 70-е годы XX века Восточно-Европейских диагностических критериев ЮРА показала, что в настоящее время они нуждаются в модификации, и стала основанием для разработки современной рабочей классификации ЮА.


Практическая значимость
Результаты проведенного исследования послужили основанием для модификации имеющихся классификационных и диагностических критериев ЮРА. Выявлены признаки неблагоприятного прогноза на ранних стадиях болезни, обоснована необходимость учета варианта дебюта и течения ЮА при выборе тактики лечения пациентов. Показана целесообразность определения в сыворотке крови АЦЦП на ранних стадиях болезни для прогнозирования нозологической принадлежности и характера течения заболевания. Все выше изложенное имеет значение не только для ревматологов, но и для педиатров.
Положения, выносимые на защиту


  1. ЮА рассматривается как неоднородная группа хронических воспалительных заболеваний суставов, имеющих различные исходы, нозологическую принадлежность и неоднозначный прогноз.

  2. При оценке тяжести и прогноза ЮА независимо от нозологической принадлежности принципиально важным является учет наряду с тремя вариантами дебюта заболевания (системный, полиартикулярный, олигоартикулярный) характера его дальнейшего течения.

  3. Наиболее благоприятным по вероятности развития полной ремиссии, минимальным функциональным нарушениям, общему прогнозу следует считать олигоартикулярный (персистирующий) вариант ЮА.

  4. Основными факторами неблагоприятного отдаленного прогноза ЮА рассматриваются системные проявления (лихорадка, сыпь, лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром, серозит); полиартрит в дебюте и в течение болезни; высокая активность заболевания; положительный тест на РФ; раннее вовлечение суставов запястья при полиартикулярном варианте; тазобедренных суставов при системном ЮА.

  5. Наличие АЦЦП на ранних стадиях у больных ЮА служит предиктором формирования ЮРА, полиартикулярного поражения и серьезного прогноза.

  6. Многолетнее наблюдение позволило констатировать, что эволюция ЮА в нозологическом плане идет по пути формирования различных заболеваний суставов таких как РА, АС, ПА и др.

  7. Утверждается целесообразность модификации диагностических критериев ЮРА.


Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на II Школе молодого ревматолога (Звенигород, 2004г.), на заседании кардиоревматологической секции Московского городского общества детских врачей (Москва, 2004г), представлены в виде стендовых докладов на ХI (Кошицы, Чехия, 2004г), ХII (Версаль, Франция, 2005г.), XV (Лондон, Великобритания 2008г.) Европейских конгрессах по педиатрической ревматологии, IV Съезде ревматологов России (Казань, 2005г.), на заседании Ученого Совета ГУ Институт ревматологии РАМН (г.Москва, 2005). Работа, выполненная на основе материалов диссертации, заняла III место в конкурсе оригинальных научных работ на IV Съезде ревматологов России (Казань, 2005г.). Результаты работы докладывались в рамках XIII и XIV Конгрессов «Человек и Лекарство» (г. Москва, 2006,2007 г.г.); III Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (г. Смоленск, 2007г.); VIII Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (г. Москва, 2007г.); V, VI, VII Северо-Западной научно-практических конференций по ревматологии (г. Санкт-Петербург 2005г., г. Петрозаводск 2006г., г.Вологда 2007г.); X, XI, XII Конгрессов педиатров (г. Москва 2006, 2007, 2008 г.г.); научно-практических конференций Института ревматологии (г.Москва 2005, 2006, 2007, 2008 г.г.), общества педиатров (г.Ярославль 2006г.), городской научно-практической конференции г. Северодвинск 2008г., V съезде ревматологов России, г.Москва 2009г. Первичная экспертиза диссертации была проведена на заседании ученого совета НИИР РАМН (протокол №11 от 28 апреля 2009г.).
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику детского отделения ГУ Институт ревматологии РАМН и явились основанием для проведения модификации классификационных и апробации диагностических критериев ЮРА применительно к современным условиям и использования их в повседневной работе. Выявленное диагностическое значение АЦЦП стало основанием для определения этих антител у пациентов с ЮА на ранних стадиях болезни для прогнозирования развития ЮРА и полиартикулярного варианта поражения, а также раннего назначения агрессивного лечения у данного контингента больных.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 33 печатных работы, из них 12 статей и 21 тезисов. 7 статей опубликованы в ведущем рецензируемом журнале «Научно-практическая ревматология», определенном Высшей аттестационной комиссией для публикаций основных результатов докторских диссертаций.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 289 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных наблюдений, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 216 литературных источников (43 отечественных и 173 иностранных). Диссертация иллюстрирована 63 таблицами, 104 рисунками, 6 клиническими примерами.
Материал и методы исследования
Для решения поставленных цели и задач в работу были включены 444 больных, составивших 3 группы (табл.1). Подавляющее большинство пациентов находились на стационарном или амбулаторном лечении в детском отделении Института ревматологии с 1968 по 2008 г.г. (т.е. за 40 летний период).

Таблица 1

Общая характеристика пациентов, включенных в исследование (n=444)





1 группа -

ранний артрит

N = 135

2 группа -

катамнез

N = 96

3 группа -

катамнез

N = 213

Пол: М/Ж (%)

53/82 (39,3/60,7)

16/80 (16,7/83,3)

58/155(27,2/72,8)

Возраст (ср.лет)

7,9±5,0 (1-16)

14,3±2,0 (11-18)

23,9±6,5(16-60)

Давность заболевания (ср.)

2,9±1,6 (0,5-6) мес.

12,0±2,0 (10-16) лет

27,4±6,8(10-53) лет

1 (проспективная) группа - 135 детей с ранним артритом (давностью заболевания до 6 месяцев). Набор пациентов осуществлялся по обращаемости в детскую консультативную поликлинику Института ревматологии, а также при госпитализации в стационар в период с 2003 по 2007 гг.;

2 (ретроспективная) группа – 96 детей и подростков с длительностью заболевания не менее 10 лет, находившихся на стационарном лечении в детском отделении Института ревматологии в период с 1988 по 2002г.г.;

3 (ретроспективная) группа - 213 взрослых пациентов, страдающих ЮА 10 и более лет, большинство из которых также находились на стационарном или амбулаторном лечении в детском отделении Института ревматологии с 1968 по 2008 г.г. Часть больных обратились в институт впервые самостоятельно или по направлению. 97 были консультированы очно и обследованы.

Среди включенных в исследование в трех группах преобладали пациенты женского пола (60,7%-83,3%-72,8%), средний возраст больных в зависимости от группы колебался от 7,9±5,0 лет до 23,9±6,5 лет. Давность заболевания в группе раннего артрита составила от 2 недель до 6 месяцев, в двух других варьировала от 10 до 53 лет.

Всем пациентам было проведено общепринятое в ревматологии клинико-лабораторное, инструментальное обследование, произведена оценка активности заболевания, наличие ремиссии, состояния здоровья с учетом клинического, функционального (с использованием опросников HAQ, CHAQ) и социального статусов. За детьми с ранним ЮА наблюдение осуществлялось каждые 3 месяца амбулаторно или путем повторных госпитализаций с выполнением обследований при включении, через 6 – 12 – 24 месяца. Взрослые больные (369 человек) были анкетированы путем рассылки анкет по почте, телефонного или личного опроса. Информация была получена от 217 респондентов, из которых 4 человека умерли.

У детей с ранним ЮА в сыворотке крови были определены концентрации АЦЦП (80 пациентов) и АМЦВ (85 пациентов). В качестве группы сравнения были использованы 54 больных ранним РА, 27 – с недифференцированным артритом (НА), 51 условно здоровых ребенка.

Тестирование на АЦЦП проводилось ИФМ с помощью коммерческих наборов “Axis Shield Diagnostics Limited” (Великобритания). Верхняя граница нормальной концентрации - 5,0 ЕД/мл. Концентрация АMЦВ определялась ИФМ с помощью коммерческих тест-систем “Orgentec Diagnostics” (Германия). Верхняя граница нормы – 25 Ед/мл.

Оценка диагностических критериев ЮРА у пациентов с ранним ЮА осуществлялась с использованием ранних диагностических критериев ЮРА (n=130), у больных с длительностью ЮА более 6 месяцев – Восточно-Европейских диагностических критериев ЮРА (n=260).

При апробации диагностических критериев и определении нозологической принадлежности заболевания у пациентов детского и подросткового возраста применялись терминологические обозначения ЮА, ЮРА, ЮХА. У больных с длительностью артрита не более 3х месяцев и как общегрупповое обозначение использовался термин ЮА. Диагноз ЮРА согласно разработанным в отделении критериям предусматривал наличие артрита длительностью 3 и более месяцев в сочетании как минимум с 2 из 5 следующих признаков: 1. симметричный полиартрит с поражением верхних и нижних конечностей; 2. вовлечение мелких суставов кистей с типичными деформациями («ревматоидная кисть»); 3. деструктивный артрит; 4. наличие ревматоидных узелков; 5. позитивность по РФ (в титре 1:40 и выше). Диагноз ЮХА выставлялся при длительности артрита более 3х месяцев и еще не сформировавшейся его нозологической принадлежности до окончательной верификации диагноза.

Нозологическая принадлежность заболевания у взрослых пациентов определялась в соответствии с критериями, принятыми для диагностики во взрослой ревматологической практике.

Результаты и обсуждение
Анализ течения, исходов ювенильного артрита у пациентов различных возрастных групп на ранних стадиях и при длительном течении
Как показало наше исследование, во всех 3х группах в дебюте превалировал олигоартикулярный характер суставного поражения (55,4%-52%-62,4%) (рис.1).

Рис.1. Характеристика суставных проявлений в дебюте и в динамике
Проспективное наблюдение за нашими пациентами с ЮА на ранних сроках (1 группа) показало, что в первые годы болезни небольшое преобладание пациентов с олигоартритом сохранилось, однако с течением времени у 43% больных отмечалось количественное прогрессирование, в группах с длительным ЮА полиартикулярный вариант стал доминирующим (78,1%-72,9%).

Определенный интерес представила эволюция моно-олигоартрита на разных этапах (рис.2). По нашим данным процент пациентов с моноартритом, формирующих полиартрит в первые 2 года от дебюта (8,3%) нарастал по мере увеличения длительности болезни и через 10 и более лет составил 66,7%. Среди больных с олигоартритом 11,1% развили полиартрит уже на ранних этапах, 2/3 - через 10 и более лет от начала, причем уже генерализованного характера. Эти данные подчеркивают тенденцию к количественному прогрессированию артрита по мере увеличения длительности болезни.

Рис.2. Эволюция моно-олигоартрита в первые годы и при длительном наблюдении




Системный вариант болезни отмечался у 10% пациентов в группе раннего ЮА, у 23% детей и подростков 2 группы, у 19,6% взрослых, что свидетельствует о малом удельном весе системного варианта ЮА по сравнению с поли- и олигоартритом, а также снижении частоты встречаемости таких больных в последние годы. В динамике системные признаки у пациентов практически не рецидивировали, либо появлялись в редуцированном виде, а спустя годы присутствовали лишь у 3%. Дальнейшая тяжесть состояния у большинства пациентов с системным ЮА была обусловлена развитием полиартикулярного суставного синдрома, который формировался в течение первых лет болезни, что делает похожим данный вариант ЮА на полиартикулярный. Следует отметить, что в последние годы среди системных проявлений болезни отмечена редкая заинтересованность серозных оболочек.

Такой важный диагностический признак как симптом утренней скованности и имеющий существенное значение для взрослых больных РА, у половины детей с ЮА в дебюте болезни отсутствовал. Если утренний дискомфорт все же был, то длительностью более часа встречался лишь у небольшого числа (16,4%) больных, а в дальнейшем число пациентов со скованностью в суставах и ее длительность еще уменьшались. У пациентов, длительно болеющих ЮА, скованность выявлялась у 11,5% во 2 группе и у 14,7% в 3й. Жалобы на наличие скованности предъявляли, в основном, больные с полиартикулярным РФ позитивным ЮА. Можно предположить, что длительная скованность является одним из ранних маркеров развития полиартикулярного ЮРА. Хоть этот факт и не обсуждается в литературе, по нашему мнению, данный симптом имеет важное дифференциально-диагностическое значение для ранней верификации ЮРА. Причем, по-видимому, важен не столько сам факт ее присутствия, сколько ее длительность.

Ревматоидные узелки (РУ) были выявлены у 1 больного с ранним ЮА через 2 года наблюдения, и у 3 взрослых больных, что подчеркивает крайнюю редкость встречаемости этого симптома при ЮА.

Увеит в группе раннего ЮА развился у 5,3% больных практически одновременно с артритом. Поражение глаз не ассоциировалось с малым числом вовлеченных в процесс суставов, возрастом и полом, как это всегда считалось, и не было характерным для больных с системными проявлениями. Последнее наблюдение подтверждает данные литературы, свидетельствующие о казуистически редкой зантересованности органов зрения при системном ЮА (S.Guillaume, 2000; F.Zulian, 2002; S.L.Bowyer, 2003; P.E.Carvounis, 2006 и др.). Развитие увеита четко ассоциировалось с наличием антинуклеарного фактора (АНФ) в сыворотке крови. В первые годы наблюдения еще у двух больных присоединился увеит, а у двух уже сформировались осложнения (катаракта). При увеличении длительности заболевания процент больных, перенесших увеит, возрос (36,4% во 2 группе и 25,3% в 3 группе). У всех поражение глаз развилось в пределах детского возраста в среднем через 5,7 лет после артрита. Однако сроки колебались от 1 года до 11 лет. Эти данные подтверждают факт сохранения риска развития глазной патологии у больных ЮА, который с возрастом уменьшается. На это же указывается и в литературе, свидетельствующей о наибольшей частоте присоединения увеита в первые 5 лет после артрита и постепенном снижении риска по мере увеличения длительности болезни (B.M. Ansell, 1976; J.J.Calabro, 1989; В.И. Пуринь, 1999; K.Kotaniemi, 2001). Через 10 и более лет 57,1% детей и 50% взрослых имели различные осложнения (катаракта, глаукома и др.) вплоть до развития слепоты у 1 ребенка и 4 взрослых пациентов.

Интересной и обнадеживающей особенностью ЮА являлось отсутствие серьезной заинтересованности внутренних органов, что делает заболевание более благоприятным в прогностическом плане. Касаясь самого опасного, угрожающего жизни осложнения – амилоидоза внутренних органов, который в прежние годы являлся основной причиной смерти больных, в нашем исследовании он был выявлен лишь у 2 мальчиков подростков (5,9%) и 3 взрослых пациентов (8,1%), страдающих системным ЮА. По данным литературы вторичный амилоидоз как осложнение ЮА, например, в Северной Америке, встречается крайне редко, однако в некоторых странах Европы (Великобритания, Скандинавские страны, Польша и Германия) регистрируется у 5-7% детей с ЮА, что практически соответствует результатам, полученным в нашем исследовании.

Вопрос о сохранении активности болезни на разных этапах и возможности ее хотя бы временного прекращения обсуждается во многих работах. Анализ течения заболевания в группе раннего артрита показал, что активность в дебюте у большинства не превышала 1-2 степени (18,4%-61,8%), у части больных была высокой (19,8%), причем наиболее она была выражена при системном ЮА (p<0,05), наименее при олигоартрите (p<0,001). Несмотря на то, что в динамике (первые 2 года наблюдения) активность сохранялась у 52,7%, выраженность ее была у подавляющего большинства невысокой (1-2ст). При длительном течении болезни (2 и 3 группы), несмотря на сохранение активности воспалительного процесса у 71%-87,8% уровень ее был также небольшим. Наиболее выраженной активность заболевания была у больных системным и полиартикулярным по дебюту и течению ЮА.



следующая страница >>



Превозносят драматурга, исторгающего слезы у зрителя; этот талант он делит с луковицей. Генрих Гейне
ещё >>