«Современные клинико-эпидемиологические особенности паранеопластических дерматозов» 14. 01. 10 кожные и венерические болезни - davaiknam.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
страница 1
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Эффективность лечения хронических дерматозов на курорте аварга-тосон 14. 3 454.17kb.
Клинико-биологические параллели диспластического невуса и меланомы 14. 1 237.68kb.
Олег Леонидович Иванов Кожные и венерические болезни «Кожные и венерические... 29 5659.84kb.
Клинико-иммунологическая характеристика поздних кожных проявлений... 1 300.79kb.
Особенности клиники, диагностики и терапии кожных заболеваний у беременных 14. 1 273.88kb.
Урогенитальный хламидиоз: клинико-иммунологическая характеристика... 3 831.02kb.
И синтез цитокинов при псориазе 14. 00. 36 аллергология и иммунология 14. 1 316.51kb.
Программа кандидатского экзамена по специальности 14. 01. 10 «Кожные... 1 184.56kb.
Онихомикозы: днк-диагностика, совершенствование комбинированной терапии 14. 1 256.25kb.
«Комплексный подход к диагностике и лечению аллергодерматозов» 14. 1 255.17kb.
Эпидемиологические и клинико-лабораторные аспекты сибирского клещевого... 1 349.32kb.
Фиточай «дермосан» беспощадное оружие против бактерий, поможет при... 1 16.95kb.
Направления изучения представлений о справедливости 1 202.17kb.

«Современные клинико-эпидемиологические особенности паранеопластических дерматозов» - страница №1/1

На правах рукописи

Орлова Екатерина Вадимовна

«Современные клинико-эпидемиологические особенности паранеопластических дерматозов»

14.01.10 – кожные и венерические болезни



Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Халдин Алексей Анатольевич

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Брико Николай Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Соколова Татьяна Вениаминовна

доктор медицинских наук, профессор



Матушевская Елена Владиславовна

Защита диссертации состоится: « »___________ 2010 г.

на заседании диссертационного совета Д.208.040.10 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).



С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова (117498, Москва, ул. Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан «___» ______________2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Учение о паранеопластических заболеваниях в онкологии и дерматологии считается одной из наиболее актуальных проблем (Wilkinson, 1973). К настоящему времени известно более 70 заболеваний кожи и ее придатков, наблюдающихся у онкологических больных. Однако, несмотря на большое количество работ по данной проблеме описаны лишь единичные случаи сочетания дерматозов с онкопатологией и проведены обследования малых групп с некоторыми кожными заболеваниями (дерматомиозит, гиперкератоз кожи локтей и коленей, пузырчатки и др.).

В связи с ростом в последние годы заболеваемости злокачественными опухолями большое значение приобретает их диагностика на более ранних стадиях, чему может способствовать выявление паранеопластических дерматозов.

Термин «паранеопластические заболевания» предложен Denny-Brown (1948) и обозначает совокупность неспецифических кожных симптомов и определенных синдромов у онкологических больных, обусловленных отдаленным воздействием опухоли. Наличие злокачественной опухоли является непременным условием возникновения паранеопластического симптома и синдрома.

В последние годы выявляется все больше случаев, когда считавшиеся ранее самостоятельными заболевания кожи могут свидетельствовать о наличии опухолевых изменений внутренних органов. Такие дерматозы обычно спонтанно исчезают или излечиваются при специфическом воздействии на опухоль. Группе онкологического риска, включающей больных старших возрастов с дерматозами, торпидными к обычным методам лечения, следует уделять особое внимание. Вместе с тем в нашей стране проведено крайне мало больших научных исследований по данной тематике. Диагностические критерии и принципы оказания комплексной медицинской помощи данной категории больных не систематизированы и включают ограниченное число паранеопластических заболеваний кожи (ПНПЗК).

Знание ПНПЗК важно для врачей всех специальностей, поскольку опухоли различной локализации на определенных этапах, до появления общей симптоматики, могут проявляться неспецифическими признаками, ошибочно трактующимися как самостоятельные заболевания кожи. Это приводит к неоправданной терапии и позднему выявлению опухоли.

Вопрос об онкологическом прогнозе при различных изменениях кожи достаточно давно разрабатывается рядом авторов (Мизонова Т. П., 1974; Sneddon J., 1970; Perry A., 1976, и др.). Обобщающие данные по эпидемиологии и особенностям клиники паранеопластических дерматозов основаны на анализе ранее описанных случаев. Так построены работы V. Andreev (1978) и М. Hagedorn и соавт. (1978). Однако в этих работах случаи сочетания дерматозов и злокачественных опухолей отбирались с большим временным промежутком и по произвольным критериям. Предлагаемая методика приводит к завышению данных о частоте паранеопластических дерматозов и к разночтению в сведениях о частоте рака при различных дерматозах, половом и возрастном распределении больных, локализации новообразования и т. д.

Практический аспект проблемы в настоящее время стал более актуален, учитывая увеличение средней продолжительности жизни населения и доли людей пожилого возраста, значительный рост частоты онкологических заболеваний. Разработка методических рекомендаций по организации медицинской помощи больным с ПНПЗК позволит повысить уровень эффективности ранней диагностики онкопатологии.

Цель исследования

Разработать практические рекомендации для более раннего выявления злокачественных новообразований на основании клинико-эпидемиологического изучения современных особенностей паранеопластических дерматозов.



Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости паранеопластических дерматозов и особенности их современного течения среди дерматологических и онкологических больных на основе комплексного клинико-эпидемиологического исследования.

2. Выявить особенности клинического течения паранеопластических дерматозов в зависимости от локализации и выраженности онкопроцесса, проведения противоопухолевого лечения, возраста и пола.
3. Разработать диагностические критерии оценки вероятности развития онкопроцесса у дерматологических больных.
4. На основании полученных данных разработать практические рекомендации для врачей дерматовенерологов и онкологов, направленные на ведение диагностического поиска у больных ПНПЗК и способствующие выявлению онкопатологии на ранних стадиях.

Научная новизна работы

Впервые проведено многоцентровое исследование в группах больных дерматологического профиля и онкологических больных с различными дерматозами по оценке современного течения паранеопластических дерматозов, которое позволило оценить клинико-эпидемиологические особенности ПНПЗК и эффективность диагностики онкопатологии в группе дерматологических больных.

Впервые определена частота встречаемости веррукозной формы КПЛ, липоидного некробиоза, вульгарного псориаза, хронической экземы, хронического фурункулеза и крапивницы при онкопроцессах различной локализации.

Впервые определены дополнительные факторы, являющиеся прогностическими критериями наличия онкопроцесса на ранней стадии развития, а именно изменение клинического течения дерматоза, выражающееся в увеличении площади поражения кожи более чем на 10-30% и количества рецидивов в 2-4 раз.

Впервые разработана прогностическая модель определения вероятности развития онкопроцесса у дерматологических больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Неуклонный рост онкозаболеваемости способствует увеличению доли паранеопластических дерматозов. В результате проведенного исследования выявлены изменения в структуре заболеваемости паранеопластическими дерматозами и расширен нозологический список паранеопластических заболеваний кожи.

2. Прогностическим критерием онкопроцесса на ранней стадии развития являются изменения клинической картины в виде увеличения площади поражения кожного покрова и количества рецидивов в год.

3. Разработанная прогностическая модель позволяет определить вероятность развития онкопроцесса у пациентов с паранеопластическими дерматозами в течение первых 6 месяцев от момента изменения клинической картины дерматоза.



Научно-практическая значимость

Разработаны критерии формирования групп потенциального риска развития онкопатологии среди дерматологических больных. Доказано, что сокращение сроков обследования дерматологических больных на наличие онкопроцесса до 6 месяцев от момента изменения клинической картины дерматоза повышает вероятность диагностики рака на ранних стадиях и способствует более быстрому регрессу дерматоза на фоне специфической противоопухолевой терапии.

Подтверждена паранеопластическая природа таких дерматозов, как крапивница неясной этиологии, веррукозная форма КПЛ и хронический фурункулез у пациентов старше 40 лет.

Разработана научно-обоснованная модель определения риска развития онкопроцесса у дерматологических больных, рекомендованная к использованию в практике врачей-дерматологов. Полученные разработки внедрены в учебно-методическую работу кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.



Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова и ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Росздрава.



Апробация работы

Основные материалы работы докладывались и обсуждались на научно-практической конференции ГУЗ «Тульский областной кожно-венерологический диспансер» 70 лет (Тула, 2009), научной конференции кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова (Москва, ноябрь 2009), на заседании Московского научного общества дерматологов и венерологов им. А.И.Поспелова (Москва, декабрь 2009), XXVII научно-практической конференции «Рахмановские чтения. Дермадромы» (Москва, январь 2010).



Публикации

По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы, две из которых в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертации.



Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей материалы и методы исследования, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа проиллюстрирована 25 рисунками, 10 фотографиями клинических наблюдений, количественные данные представлены в 25 таблицах. Библиографический указатель включает 205 работы, из них 15 отечественных и 190 зарубежных авторов.



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Обзор литературы

Представлены описания ПНПЗК и их современные клинико-эпидемиологические характеристики. Приведены данные по распространенности большинства паранеопластических дерматозов. Особое внимание уделено современным особенностям течения наиболее распространенных паранеопластических заболеваний кожи. Приведены данные по распространенности онкозаболеваний в Москве и Московской области, сочетанию ПНПЗК с онкопатологией различной локализации. Проанализированы проводимые ранее работы по данной тематике, как отечественных, так и зарубежных авторов.



Материалы и методы исследования

Клинико-эпидемиологические исследования проведены в клинике кожных и венерических болезней ММА им И.М. Сеченова и ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Росздрава.

Для изучения распространенности паранеопластических дерматозов был проведен клинический скрининг 1056 пациентов амбулаторного приема в период с 2005 по 2008 год ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Росздрава: 603 женщины и 453 мужчины в возрасте от 27 до 83 лет, 1452 больных клиники кожных и венерических болезней: 815 женщин и 637 мужчин в возрасте от 30 до 86 лет. Основным критерием включения в исследование являлось наличие у обследованных больных дерматоза в сочетании с онкопроцессом различной локализации.

Для анализа заболеваемости все обследованные больные были разделены на 4 группы:

Группа 1 (ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Росздрава) – 147 онкологических больных с сопутствующими дерматозами: псориаз, хроническая экзема, пузырные дерматозы, хронический фурункулез, веррукозная форма красного плоского лишая, кожный зуд, липоидный некробиоз, крапивница.

Группа 2 (Клиника кожных и венерических болезней ММА им И.М. Сеченова 2005 – 2008 год) – 85 дерматологических больных с онкопатологией внутренних органов.

Группа 3 (Клиника кожных и венерических болезней ММА им И.М. Сеченова, ретроспективное исследование архивного материала за 2001 – 2004 годы) – 71 дерматологический больной с диагностированным онкопроцессом.

Группа 4 (группа сравнения), необходимая для разработки прогностической модели вероятности развития онкопатологии у дерматологических больных, включала 1296 дерматологических больных (657 женщин и 639 мужчин) проходивших лечение в клинике кожных и венерических болезней в период с 2001 по 2008 год, с аналогичными группе 1 дерматозами, не имеющих онкопатологии.

Информация о больных выбиралась из амбулаторных форм учета №025/у-04.

Для сбора информации была разработана индивидуальная регистрационная анкета, состоящая из нескольких блоков вопросов: общие данные, дерматологический блок (длительность дерматоза, особенности его течения, реакция на специфическую противоопухолевую терапию), онкологический блок (онкологический анамнез, локализация опухоли, специфическая терапия), результаты клинико-лабораторного обследования и наблюдения в динамике (от 6 месяцев до 3 лет).

Подтверждение дерматологического диагноза проводилось на основании клинического обследования, включающего осмотр кожных покровов и слизистых, патоморфологического и иммуноморфологического исследования материала полученного в результате биопсии кожи, цитологического исследования мазков-отпечатков.

Цитологический метод диагностики

Цитологическое исследование проводилось в лаборатории клиники кожных болезней ММА им. И.М.Сеченова.

С целью выявления акантолитических клеток у больных пузырными дерматозами со дна вскрывшегося пузыря кусочком предварительно стерилизованного ластика брался материал и наносился на предметное стекло. Предметное стекло высушивалось на воздухе, фиксировалось и окрашивалось гематоксилином и эозином.

Патоморфологический и иммуноморфологический методы диагностики

Патоморфологическое исследование кожи больных проводилось в централизованном патологоанатомическом отделении ММА им. И.М.Сеченова.

Для патоморфологической оценки изменений в коже больных дерматозами и другими нозологиями проводилась инцизионная биопсия неизмененной кожи с забором материала под местной анестезией 0,5% раствором новокаина. У каждого больного проводили забор двух биоптатов кожи для гистологического и иммуноморфологического исследований.

Материал первого биоптата фиксировался в 10% растворе формалина, забуференного по Лилли, заливался в парафин, после чего готовые срезы окрашивались гематоксилином и эозином.

Иммуноморфологические исследования кожи проводились в лаборатории трансплантационной иммунологии ЦНИИ трансплантологии и искусственных органов Росздрава.

Материал второго биоптата, предназначенного для иммуногистохимического метода исследования (прямая иммунофлюоресценция), в течение трех часов от момента взятия доставляли в лабораторию. Образцы замораживали при -20оС и изготовляли криостатические срезы толщиной 4-5 мкм. Часть криостатных серийных срезов окрашивали гематоксилином и эозином, после чего изучали в световом микроскопе МИКРОМЕД-2 (Санкт-Петербург). Серийные криостатные срезы помещали на предметное стекло, подсушивали в течение 30 мин при комнатной температуре. Срезы промывались в физиологическом растворе с фосфатным буфером (PBS), рН 7,0-7,4, в течение 3-5 мин, с целью удаления не связанных с тканями растворимых белков и обрабатывались люминисцентной сывороткой (метка изотиоцианатом флюоресцеина против иммуноглобулинов G, M, A и С3 компонента комплемента) в течение 30 мин во влажной камере при комнатной температуре и заключались в 60% нейтральный глицерин под покровное стекло. Использовались моноспецифические сыворотки против основных классов иммуноглобулинов G, M, A (НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Н.Ф.Гамалеи АМН РФ; ИМТЕК, Москва), люминесцирующие сыворотки против С3 компонента комплемента (НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Н.Ф.Гамалеи АМН РФ; CHEMICON, Australia). Исследовались срезы в люминисцентном микроскопе LABORUX (LEIKA, Германия) с объективом 40. Пациентом проведено 18 диагностических биопсий.

Для диагностики онкопатологии пациенты направлялись в поликлиническое отделение ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Росздрава для проведения профильного обследования.

В рамках исследования проведено динамическое клинико-лабораторное наблюдение 147 онкологических больных с сопутствующими дерматозами и 85 дерматологических больных с выявленной онкологией. Длительность наблюдения составляла от 2-х месяцев до 3-х лет с периодичностью 3-6 месяцев.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью персонального компьютера на базе процессора Pentium – IV и пакета прикладных статистических программ. Для количественных параметров рассчитывались параметрические статистические показатели: среднее арифметическое (М), доверительные интервалы оценивались при помощи стандартной ошибки среднего (m). Для установления достоверности различий между группами использовался критерий Стьюдента, Колмогорова-Смирнова, Манн-Уитни. Определение связи между параметрами осуществлялось с использованием коэффициента корреляции Пирсона. Корреляционные коэффициенты считались достоверно значимым при величине р<0,05. Анализ выживаемости проводили с использованием метода Каплан-Мэйера. Прогностическая модель была построена с помощью множественной линейной регрессии.

Результаты собственных исследований

Проведение скрининга 1 056 пациентов поликлинического приема ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Росздрава и 1 452 дерматологических больных в клинике кожных и венерических болезней ММА им И.М. Сеченова, в период с 2005 по 2008 год, позволил выявить долю ПНПЗК составившую 14% и 6% соответственно. Распределение дерматозов в группах было следующим:

В первой группе, состоящей из онкологических больных, преобладали такие дерматозы, как хроническая экзема 23,2%, псориаз 25,8%, пузырные дерматозы 12%, хронический фурункулез 12%; остальные дерматозы встречались с меньшей частотой: 8% – веррукозная форма красного плоского лишая (КПЛ), 6% - дерматит Дюринга, 6% - кожный зуд, 4,7% - липоидный некробиоз, 2% - крапивница.

Во второй группе, включающей больных с сочетанной патологией, а именно дерматозами и онкопроцессом, наиболее часто встречалась хроническая экзема - 33% случаев, 15% - псориаз, 14% - пузырные дерматозы, 12% - кожный зуд и 10,5% - хронический фурункулез. Единичные случаи многоформной экссудативной эритемы и веррукозной формы КПЛ составили 3,5% случаев, у 2% был диагностирован липоидный некробиоз (ЛН).

В третьей группе ретроспективного исследования в 31,3% случаев диагностированы пузырные дерматозы в 22,4% веррукозная форма КПЛ, 13,2% - хроническая экзема, 10% - псориаз, 6% - хронический фурункулез. У 4% больных выявлены крапивница, кольцевидная эритема Гамелла, многоформная экссудативная эритема и липоидный некробиоз.

Обследованные пациенты имели возраст от 27 до 86 лет, во всех трех группах средний возраст составил 59,4 года.

Средний возраст пациентов достоверно отличался при различной локализации онкопроцесса. Так, наиболее молодую по возрасту группу составляли пациенты, имеющие рак молочной железы – 53,5 лет, а наиболее старшую группу составили пациенты с онкопатологией пищеварительного тракта – 63,32 года (таб. 1)

Таблица 1. Различия среднего возраста больных при различной локализации онкопроцесса

Диагноз

M

N

σ

m

Рак пищеварительной системы

63,32

128

8,76

0,77

Рак бронхолегочной системы

60,27

37

5,18

0,85

Рак мочеполовой системы

58,01

68

8,45

1,02

Рак молочной железы

53,51

70

7,39

0,88

Общее

59,49

303

8,88

0,51

Различия достоверны с р<0,001

М – среднее значение, N – количество случаев, σ - стандартное отклонение, m – статистическая ошибка.



Средние возрастные показатели изменялись в зависимости от типа дерматоза. Во всех трех группах выявлен минимальный средний возраст у пациентов с крапивницей и дерматитом Дюринга ( 53-53,2 года), максимальный средний возраст отмечался у пациентов, страдающих кожным зудом - 65,6 лет, веррукозной формой КПЛ - 61год, эритемами - 60,3 года и хроническим фурункулезом - 60,2 года (таб. 2).

Таблица 2. Показатели среднего возраста больных при различных дерматозах

Диагноз

M

N



m

Псориаз

57,59

58,00

9,21

1,21

Хр.экзема

56,93

71,00

10,03

1,19

Липоидный некробиоз

58,33

12,00

7,54

2,18

Веррукозная форма КПЛ

61,09

33,00

8,58

1,49

Дерматити Дюринга

53,22

9,00

7,55

2,52

Пузырчатки

63,83

54,00

6,48

0,88

Кожный зуд

65,68

19,00

5,08

1,16

Хр.фурункулез

60,27

30,00

7,92

1,45

Крапивница

53,09

11,00

6,32

1,90

Эритема

60,33

6,00

6,86

2,80

Средняя

59,49

303,00

8,88

0,51

Различия среднего возраста по группам достоверны с р<0,001

М – среднее значение.N – количество случаев.σ - стандартное отклонение, m – статистическая ошибка.



Анализ заболеваемости дерматозами показал, что при онкопатологии молочной железы преобладали такие дерматозы как хроническая экзема (42,8%) и крапивница (5,7%). Веррукозная форма КПЛ наиболее часто встречалась у больных с онкопроцессом мочеполовой системы (25%). Онкопатология, локализующаяся в бронхолегочной системе, чаще сопровождалась эритемами (5,4%), крапивницей и хроническим фурункулезом – 8,1% и 16,2% соответственно. При онкопатологии пищеварительного тракта преобладали пузырчатки (26,5%), кожный зуд (8,5%), липоидный некробиоз (7,81%), дерматит Дюринга (5,4%), (таб. 3).

Таблица 3. Частота дерматозов при различной локализации онкопроцесса

Дерматозы

Локализация онкопроцесса 

Всего

Рак ЖКТ

Рак БЛС

Рак МПС

Рак МЖ

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Псориаз

25

19,5

6

16,2

10

14,7

17

24,2

58

19,4

Хроническая экзема

17

13,4

9

24,3

15

22

30

42,8

71

23,4

Липоидный некробиоз

10

7,9

1

2,7

0

-

1

1,4

12

3,9

Веррукозная форма КПЛ

8

6,4

4

10,8

17

25

4

5,7

33

10,8

Дерматит Дюринга

7

5,4

1

2,7

1

1,4

0

-

9

2,9

Пузырчатки

34

26,5

5

13,5

8

11,7

7

10

54

17,8

Кожный зуд

11

8,5

0

-

6

8,8

2

2,8

19

6,2

Хронический фурункулез

13

10,1

6

16,2

7

10,2

4

5,7

30

9,9

Крапивница

2

1,5

3

8,1

2

2,9

4

5,7

11

3,6

Эритемы

1

0,8

2

5,4

2

2,9

1

1,4

6

1,9

Всего

128

37

68

70

303




Распределение дерматозов в группах сравнения показало, что заболевания кожи, ранее не считавшиеся маркерами онкопатологии, (хронический фурункулез, веррукозная форма КПЛ, крапивница), преобладали над традиционными ПНПЗК и составляли 58,4% при онкопатологии пищеварительной системы, 74,8% при онкопатологии мочеполовой системы, 78,3% при злокачественных новообразованиях бронхолегочной системы и 85,5% молочной железы.



Рисунок 1. Доля онкопатологии различной локализации в группах сравнения

Во всех группах преобладал рак пищеварительного тракта, на втором и третьем месте по частоте находилась онкопатология мочеполовой системы и молочной железы соответственно, а злокачественные новообразования бронхолегочной системе - на четвертом месте (рис. 1). Полученные данные соответствуют статистическим данным общей онкозаболеваемости в популяции.

Согласно статистическим материалам о состоянии заболеваемости злокачественными новообразованиями, отмечается постоянный рост общей онкозаболеваемости. Так, по уровню смертности от рака желудка Россия занимает 2 место в мире и, несмотря на снижение заболеваемости за последние 10 лет, показатель летальности на 1 году увеличился, что связано с увеличением доли больных с IV стадией. Рак молочной железы – самая частая злокачественная опухоль в России и составляет 38,9 на 100 000 населения (стандартизованные показатели за 2002 г), и за последние 30 лет смертность от этой патологии выросла в 4 раза, что свидетельствует о выявление рака в поздних, III-IV стадиях.

Критерием, определяющим раннюю диагностику рака, у больных, включенных в исследование, являлась длительность периода от момента изменения клинической картины дерматоза до диагностики онкопроцесса. У 62% обследованных больных новообразования обнаруживались в течение года от момента зафиксированного изменения клинической картины дерматоза. В 26% случаев данный период превышал 1 год. У остальных 12% этот период превышал 2 года.

Что касается стадии онкопроцесса, то во всех трех группах при 1 стадии этот период не превышал 7 месяцев, при II стадии онкопроцесса был более 7,2 месяцев, более 11 месяца при III стадии и 17,3 при IV стадии.

Было установлено, что выявление ПНПЗК способствовало диагностике онкопатологии на ранних ( I-II ) стадиях. А именно, у дерматологических больных онкопроцесс на I стадии выявлен у 14,11%, II стадии у 47,05%, III стадии у 38,8%, онкопатологии в IV стадии диагностировано не было. В группе ретроспективного исследования дерматологических больных основная доля пациентов имели II и III стадии онкопатологии - 46,4% и 49,3% соответственно. IV стадия наблюдалась всего у 4,2% пациентов (рис.2). В то время, как у онкологических больных преобладала III и IV стадии онкопроцисса (60% и 19,7%).





Рисунок 2. Долевое распределение стадии онкопроцесса в группах сравнения

Различия достоверны с р<0,001

Гр.1 – онкологические больные ФГУ МНИОИ им. П.А.Герцена.

Гр.2 – дерматологические больные ККБ ММА им. И.М.Сеченова.

Гр.3 – архивные материалы ККБ ММА им. И.М.Сеченова.

В результате исследования у всех обследованных больных было выявлено изменение в течение клинической картины дерматоза в виде увеличения распространенности кожного процесса у 98% обследованных, у 65% из них отмечено увеличение частоты рецидивов в 2-4 раза в течение года (таб.3).



Таблица 3. Показатели увеличения распространенности кожного процесса во всех группах обследованных

площадь поражения кожи

%

N

σ

M

нет изменений

2

5

1,64

0,73

увеличение на 10-30%

27,3

67

1,54

0,19

увеличение на 40-60%

58,7

144

1,95

0,16

увеличение на 70-90%

12

29

2,17

0,40

Различия достоверны с р<0,001

N – количество случаев.σ - стандартное отклонение, m – статистическая ошибка.

У 96% пациентов отмечена положительная реакция со стороны кожного процесса на проведение специфической противоопухолевой терапии, что свидетельствовало в пользу паранеопластической природы дерматоза. 4% больных, не отметивших положительной динамики кожного процесса при проведении специфической противоопухолевой терапии, имели IV стадию онкопроцесса.

Выявлена зависимость динамики кожного процесса на фоне специфической терапии от сроков диагностики онкопатологии. С достоверностью р<0,001 полный регресс кожных проявлений наступает при раннем выявлении опухоли в течение первых 4,9±1,02 месяцев от момента изменения клинической картины дерматоза или при возникших впервые кожных проявлениях. У пациентов, имеющих положительную динамику, диагностировались такие дерматозы как эритемы, кожный зуд, крапивница, веррукозная форма КПЛ и хронический фурункулез.

Таким образом, проведенное исследование позволило утверждать, что такие дерматозы как крапивница неясной этиологии, хронический фурункулез, веррукозная форма КПЛ являются ПНПЗК.

Пациенты со сроком диагностики рака более 10 месяцев хуже реагировали на терапию. Так, уменьшение площади распространенности кожного процесса отмечалось у больных при диагностике рака через 11,64 месяцев от момента изменения течения дерматоза, уменьшении только количества рецидивов в течение года при сроке диагностики более 19 месяцев. Полное отсутствие реакции дерматоза на специфическую терапию у 4,6% (n=14) больных отмечалось в случае диагностики рака в сроки, превышающие 12 месяцев с момента изменения клинической картины дерматоза (13,5±2,93месяца).

Таким образом, сокращение сроков обследования дерматологических больных до 6 месяцев от момента изменения клинической картины дерматоза повышает вероятность диагностики рака на ранних стадиях и способствует более быстрому регрессу дерматоза на фоне специфической противоопухолевой терапии.

Методом корреляционного анализа было выявлено, что значимыми параметрами, влияющими на вероятность развития рака в течение 6 месяцев от момента изменения клиники, являются длительность дерматоза, распространенность кожного процесса.

В рамках многофакторного анализа методом линейной регрессии построен прогноз вероятности развития рака у дерматологических больных. Данную прогностическую модель можно выразить следующей формулой:

Y = В +Х1×(длительность дерматоза до изменения клинической картины)+Х2× (прогноз за 6 месяцев) + X3× (распространенность кожного процесса)

В=0,2; Х1= -0,0011; Х2=0,387; Х3= 0,0722

Где Y обозначает вероятность развития онкопатологии.

B – стандартизироанный коэффициент, полученный на основании статистической обработки общей заболеваемости дерматозами.

X1 – константа, полученная на основании анализа длительности дермтозов,

X2 – константа прогноза вероятности развития онкопроцесса за 6 мес. от изменения клинической картины дерматоза,

X3 – константа, распространенности кожного процесса

«Прогноз за 6 месяцев». – рассчитан отдельно для каждого дерматоза

Такие параметры как «длительность дерматоза до момента изменения клинической картины» и «распространенность кожного процесса» индивидуальны для каждого пациента.

Полученный результат соответствует вероятности развития онкопроцесса в процентах.

Так значение Y до 0,3 соответствуют 5% вероятности развития рака, от 0,3 до 0,6 – 42% вероятности и более 0,6 – 80% вероятности.

Таким образом, используя разработанную модель определения вероятности развития онкопатологии у дерматологических больных, практический врач может определить степень онкологического риска с учетом динамики дерматологического статуса и наличия вероятных онкологических симптомов при различных дерматозах.

ВЫВОДЫ

1. Частота паранеопластических дерматозов среди больных дерматологического профиля составила 5,8% (85 больных), среди больних онкологического профиля 13,9% (147 больных). Среди ПНПЗК наибольший удельный вес составили веррукозная форма КПЛ (25,3%), хронический фурункулез (11,5%) и крапивница (5,8%), в то время как заболевания, считающиеся традиционными признаками онкопроцесса, а именно, дерматит Дюринга, кожный зуд и эритемы составляли 6,1%, 3,5% соответственно, что свидетельствует о перераспределении в структуре заболеваемости паранеопластическими дерматозами (p<0,001)

2. Установлена статистически достоверная зависимость паранеопластических заболеваний кожи от локализации опухолевого процесса, а именно, веррукозная форма КПЛ, липоидный некробиоз, хронический фурункулез, распространенный вульгарный псориаз, хроническая экзема и крапивница у пациентов старше 45 лет, встречались при раке молочной железы в 85,5%, бронхолегочной системы в 78,3%, мочеполовой системы в 74,8%, пищеварительной системы в 58,8% случаев.

3. В результате комплексных исследований показано, что изменение клинического течения дерматоза на фоне онкопроцесса может выражаться в увеличении площади поражения кожи более чем на 10-30%, что отмечалось у 86,4% пациентов обоего пола. У 65% больных отмечалось увеличение количества рецидивов в 2-4 раза в год. Таким образом, изменение клинической картины заболевания кожи у пациентов, может являться прогностическим критерием ранней стадии развития онкопроцесса.

4. Разработаны диагностические критерии, необходимые для оценки вероятности развития рака у дерматологических больных в течение 6 месяцев от момента изменения клинической картины кожного процесса. А именно, распространенность кожного процесса и длительность дерматоза до момента изменения клинической картины при веррукозной форме КПЛ, хроническом фурункулезе, крапивнице и липоидном некробиозе; возраст пациента и длительность дерматоза до момента изменения клинической картины при пузырчатках, кожном зуде и эритемах.

5. На основании проведенного исследования разработаны практические рекомендации для врачей дерматологов и онкологов, позволяющие значительно расширить нозологический список паранеопластических заболеваний кожи как предикторов онкопроцесса, выделить особенности их течения, что способствует диагностике рака на ранних стадиях.



Практические рекомендации

При выявлении у пациентов старше 40 лет таких дерматозов, как крапивница неясной этиологии, веррукозная форма КПЛ и хронический фурункулез целесообразно проведение углубленного клинико-лабораторного обследования, направленного на выявление онкопатологии.

При изменении клинической картины дерматоза в виде увеличения количества рецидивов в год и площади поражения кожи, целесообразно проведение обследования в течение первых 6 месяцев, так как эти изменения могут являться прогностическими критериями наличия онкопроцесса на ранней стадии развития.

Внедрение в практику прогностической модели вероятности развития онкопроцесса у дерматологических больных будет способствовать раннему прогнозированию онкопатологии и выявлению рака внутренних органов на ранних стадиях.



Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Орлова Е.В., Халдин А.А. Герпес-вирусные дерматозы как маркеры онкопатоллогии внутренних органов. // Российский журнал кожных и венерических болезней (Герпес). 2008. - №2. – С. 8-12.




  1. Орлова Е.В., Халдин А.А., Бутенко А.В.. Современные аспекты паранеопластических дерматозов. // Тезисы научной конференции «Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии». – Москва. – 2008 г. – С. 77-78.



  1. Орлова Е.В., Халдин А.А.. Севидова Л.Ю. Прогностическое значение паранеопластических дерматозов в диагностике злокачественных новообразований. Тезисы к юбилею ГУЗ «Тульский областной кожно-венерологический диспансер» 2009, стр. 88.



  1. Орлова Е.В.. Халдин А.А.. Севидова Л.Ю.. Случай веррукозной формы красного плоского лишая у пациентки с рецидивом рака молочной железы. // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2010. - №1. – С. 10-12.








Капитан знает все. Но крысы знают больше. Александр Фюрстенберг
ещё >>