Особенности нейрометаболизма и перфузии головного мозга с позиции патогенетических механизмов формирования додементных когнитивных р - davaiknam.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
«Ультразвуковая диагностика головного мозга собак: интраоперационное... 1 50.71kb.
Геморрагическая трансформация инфаркта головного мозга: клинико-томографическая... 4 535.91kb.
Клинико-неврологические, психопатологические и психологические особенности... 1 292.81kb.
Обоснование механизмов действия гирудорефлексотерапии в комплексном... 5 384.56kb.
Роль функциональной асимметрии головного мозга при организации учебного... 1 31.55kb.
Основная часть. Психология умственно отсталого ребенка Особенности... 1 169.54kb.
Головной мозг 1 183.44kb.
Консультация для родителей 1 152.9kb.
Значение книги «Рефлексы головного мозга» 4 Глава «Рефлексы головного... 1 121.39kb.
Тема 14 Физиология головного мозга Часть V новая кора больших полушарий 1 155.54kb.
Особенности регуляторных механизмов тромбоцитарного гемостаза при... 1 223.17kb.
Семинарского занятия по теме: «Культурология и ее предмет. Структура... 1 173.34kb.
Направления изучения представлений о справедливости 1 202.17kb.

Особенности нейрометаболизма и перфузии головного мозга с позиции патогенетических - страница №1/4



На правах рукописи


Соколова Любовь Петровна


Особенности нейрометаболизма и перфузии головного мозга с позиции патогенетических механизмов формирования додементных когнитивных расстройств различного генеза



14.01.11 – нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва-2012

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

«УЧЕБНО-НАУЧНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР»

УПРАВЛЕНИЯ ДЕЛАМИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ



Научные консультанты:

Доктор медицинских наук,, профессор Шмырев Владимир Иванович

Доктор медицинских наук, профессор Витько Николай Константинович

Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Левин Олег Семенович

Доктор медицинских наук, профессор Савин Алексей Алексеевич

Доктор медицинских наук, профессор Мартынов Михаил Юрьевич

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России

Защита состоится __ ________________2012 года в ____ часов на


заседании диссертационного совета (ДМ 208.041.04) при ГБОУ ВПО Московского государственного медикостоматологического университета Минздравсоцразвития России по адресу: 127206, Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, стр. 7 .

Почтовый адрес: 127473, г.Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).


Автореферат разослан __ ________________2011 года.
Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Т.Ю. Хохлова



Общая характеристика работы
Актуальность проблемы.

Когнитивная деятельность является одной из основных функций человека. Возможности памяти, внимания, интеллекта формируют личность индивидуума, определяют успешность в обучении, в профессиональной деятельности, определяют его профессиональный и социальный статус.

В настоящее время выделяют следующие синдромы когнитивных расстройств (КР): деменция - и недементные (додементные) расстройства, когда нарушения еще не достигают степени тяжести деменции, не вызывают социальной и бытовой дезадаптации, но уже приводят к затруднениям при осуществлении сложных повседневных действий и обучения (Гаврилова С.И., 2007; Яхно Н. Н., 2006; Petersen R.C., 2001). Таких пациентов много и именно они представляют основную массу трудоспособного населения. Именно эти пациенты, еще не имея профессиональной и социальной дезадаптации, выполняют все основные функции в обществе, управляют процессами и персоналом, принимают решения, руководят, преподают, воспитывают. Именно таким пациентам врач может помочь наиболее полно (Путилина М.В., 2010).

В иностранной литературе стадия додементных когнитивных расстройств (ДКР) назвается "mild cognitive decline (impairment)" (мягкое когнитивное снижение). В нашей стране ДКР принято разделять на «легкое когнитивное нарушение» и «умеренное когнитивное нарушение» (Яхно Н. Н. , 2006; Golomb J., 2001).

Большинство исследований в настоящее время посвящено когнитивным расстройствам у пациентов пожилого возраста. В частности, распространенности КР именно среди пожилых неврологических пациентов, было посвящено крупномасштабное исследование в 2004-2005 в России «ПРОМЕТЕЙ» (координатор исследования – академик РАМН, профессор Н.Н.Яхно). Но, как показывает каждодневная неврологическая практика, ДКР достаточно часто встречаются у пациентов молодого и среднего возраста. По данным Sampson E.L (2004), распространенность когнитивного снижения в возрасте 45-65 лет составляет от 67 до 81 случая на 100000 населения.

Многочисленные исследования, посвященные проблеме когнитивного снижения, не делают ее менее актуальной. От 5 до 15% пожилых людей страдают деменцией, что составляет 15-20 миллионов человек (Evans et al., JAMA, 1989, Jorm et al., Acta Psychiatr. Scand., 1987). Кроме того, частота деменции у пожилых с течением возраста увеличивается каждые 5 лет в два раза! Надо сказать еще и том, что болезнь Альцгеймера, по ряду исследований, стоит на третьем месте после кардиоваскулярных и онкологических болезней, как наиболее «затратное» заболевание (American Heart Association, 1997, National Institute on Aging, 1997, Clinical Care Options for HIV,1997 и др.). Причем медикаментозная терапия составляет только 6 %, 60 % – затраты по уходу в лечебных учреждениях и страховых компаний и 20 % – стоимость так называемого неформального ухода, ухода родственников.

Клиническая значимость додементных когнитивных расстройств заключается в том, что у большинства пациентов со временем наблюдается прогрессирование с развитием деменции. Примерно у 10-15% пациентов с УКР в течение года развиваются признаки того или иного варианта деменции (Dubois B., 2004; Petersen R.C., 2001, 2005). С другой стороны, примерно у 20-40% при динамическом наблюдении и лечении отмечается не ухудшение, а улучшение когнитивных функций (Левин О.С., 2010).

С учетом всего нижесказанного, изучение патогенетических механизмов формирования и прогрессирования додементных когнитивных расстройств с использованием высокотехнологических методов инструментальной диагностики состояния метаболизма и перфузии мозга, для повышения эффективности диагностики, лечения, профилактики и определения дальнейшего прогноза, представляется достаточно актуальной задачей.



Цель исследования. Определить особенности метаболизма, перфузии головного мозга c позиции патогенетических механизмов формирования легких и умеренных (додементных) когнитивных расстройств различной этиологии для повышения эффективности диагностики, лечения, определения прогноза и профилактики развития деменции.

Задачи исследования:

  1. Показать особенности различных звеньев метаболизма мозга при ДКР различного генеза в сопоставлении с состоянием его перфузии, кровоснабжения, меорфологических изменений и электрофизиологической активности. Обосновать вероятную ведущую значимость изменений метаболизма в формировании ДКР.

  2. Определить особенности церебральной перфузии и кровоснабжения головного мозга при ДКР в сопоставлении с показателями нейрометаболизма и морфологии мозга с позиции определения роли данного звена патогенеза в формировании патологии.

  3. Определить возможные универсальные стадии метаболических изменений мозга в процессе формирования ДКР. Выявить возможности прогнозировать дальнейший путь развития когнитивного снижения на основании сопоставления данных нейровизуализационных, радиоизотопных и нейрофункциональных методов исследования мозга.

  4. Осветить клинические, нейропсихологические особенности, структуру жалоб при додементных когнитивных расстройств различного генеза

  5. Изучить возможности адаптации у пациентов с додементными когнитивными расстройствами на примере реактивности нейрометаболизма при физическом и эмоциональном (когнитивном) стрессе. Определить изменение возможностей адаптации с течением возраста, как вероятный патогенетический фактор формирования доброкачественной возрастной когнитивной дисфункции.

  6. Создать единую этио-патогенетическую классификацию додементных когнитивных расстройств. Сформулировать принципы профилактики когнитивного снижения.

  7. Разработать рекомендации по этио-патогенетической терапии с учетом особенностей метаболизма, перфузии, функциональной активности и реактивности головного мозга. Составить алгоритм целесообразных терапевтических действий врача общей практики при додементных когнитивных расстройствах различного генеза.

Научная новизна исследования

Впервые проведено подробное изучение особенностей метаболизма мозга, его перфузии в сопоставлении с особенностями функциональной активности, морфологии и кровоснабжения мозга при ДКР различного генеза, с использованием высокотехнологических инструментальных нейровизуализационных, радиоизотопных и нейрофункциональных методов диагностики.

Впервые описаны последовательные универсальные стадии метаболических изменений мозга (метаболический каскад) в процессе формирования ДКР.

Сформулированы возможные варианты вероятного прогноза развития деменции на этапе ДКР (сосудистая деменция, нейродегенеративный процесс, сосудисто-дегенеративная деменция) на основании сопоставления данных о состоянии основного и резервного метаболизма, перфузии мозга.

Впервые описаны особенности адаптации при ДКР в поддержании гомеостаза и обеспечении деятельности на примере реактивности нейрометаболизма в ответ на физический и эмоциональный стресс. Проанализированы изменения адаптации у пожилых пациентов с позиции определения значимости данного фактора в патогенезе возрастной когнитивной дисфункции.

Предложена подробная этио-патогенетическая классификация додементных когнитивных расстройств.

Разработаны рекомендации по комплексному лечению додементных когнитивных нарушений с учетом стадий метаболических изменений мозга и этиологии ДКР, разработан алгоритм терапевтических действий при ДКР для врача общей практики.

Практическая значимость

Предложены принципы клинической диагностики ДКР с первоочередным акцентом на анализ истории заболевания и анализ истории жизни пациента, что позволяет более точно диагносцировать истинное состояние когнитивного статуса с учетом уровня ранее достигнутого интеллекта. Жалобы когнитивного характера пациента следует сопоставлять с жалобами членов семьи, коллег по работе и увлечениям.

Предложена этио-патогенетическая классификация, которая позволяет более точно определять этиологию ДКР, а, следовательно, назначать патогенетически обоснованную терапию.

Разработан алгоритм терапевтических действий при ДКР врача общей практики. Определены препараты первого выбора и препараты резерва для лечения ДКР в общесоматической клинике.

Представлена целесообразность использования классов медикаментозных препаратов с учетом стадии формирования ДКР согласно разработанному каскаду метаболических изменений мозга при ДКР.

Показана целесообразность широкого использования антиоксидантов на всех этапах формирования ДКР.

Описан порядок применения ноотропов, вазоактивных средств с учетом определенных стадий формирования ДКР и этиологии синдрома ДКР.

Определена целесообразность использования медикаментозных и немедикаментозных физических средств, создания когнитивного резерва с учетом адаптационной реактивности нейрометаболизма с целью повышения возможностей адаптации организма в поддержании гомеостаза и обеспечении деятельности, в том числе когнитивной.

Сформулированы принципы профилактики когнитивного снижения, использование которых позволит предотвращать и/или замедлять развитие когнитивных расстройств, повышать интеллектуальный потенциал населения.

Обосновано целесообразное использование и преимущество каждого их высокотехнологических методов исследований метаболизма мозга ПЭТ и НЭТ на этапах постановки диагноза, динамического наблюдения за изменениями метаболизма на протяжении заболевания, оценки эффективности проводимой терапии.



Основные положения диссертации, выносимые на защиту

  1. Патологическое изменение метаболизма является определяющим звеном в патогенезе формирования ДКР различного генеза. В структуре этих изменений преобладают активизация нейрометаболизма, включение резервного его пути, повышение напряженности метаболических процессов.

  2. Универсальным патологическим механизмом развития когнитивного снижения на фоне хронического процесса любой этиологии (кроме острых мозговых катастроф) является каскад метаболических изменений мозга (метаболический каскад).

  3. Исследование разных сторон метаболизма мозга, состояния перфузии мозга и морфологических изменений целесообразно для полноценной диагностики ДКР, определения вероятного прогноза развития деменции на этапе ДКР (сосудистая деменция, нейродегенеративный процесс, сосудисто-дегенеративная деменция).

  4. Изменение возможностей адаптации, проявляющиеся изменением реактивности нейрометаболизма в ответ на физический и эмоциональный стресс, играют важную роль в патогенезе формирования когнитивных расстройств и, особенно, при формировании доброкачественной возрастной когнитивной дисфункции.

  5. Состояние метаболизма и региональной перфузии головного мозга в большинстве случаев определяют функциональную активность трех структурно-функциональных блоков мозга, а, следовательно, определяют структуру жалоб и нейропсихологический тип когнитивного расстройства (нейродинамический, регуляторный, операциональный).

  6. Использование общепринятых валидизированных нейропсихологических шкал при ДКР являются не достаточно информативными и объективными. Оценка когнитивного статуса пациента в случаях ДКР должна базироваться на тщательном анализе истории заболевания (anamnes morbi) и истории жизни пациента (anamnes vitae).

  7. Патогенетически обосновано использование алгоритма терапевтических действий врача общей практики, последовательное и рациональное применение медикаментозных препаратов первого выбора с учетом особенностей метаболизма и перфузии мозга, затем препаратов резерва.

  8. Терапия ДКР чтобы быть эффективной должна быть этиопатогенетической. Использование в практике этио-патогенетической классификации ДКР позволяет повысить эффективность терапевтических усилий.

  9. Рациональная и комплексная профилактика когнитивных расстройств, создание когнитивного резерва, повышают эффективность борьбы за сохранение интеллектуального потенциала и предотвращения деменции.

Личный вклад соискателя в разработку проблемы

Личный вклад соискателя в разработку проблемы оценивается в 80%. Автором проведены все клинические, нейропсихологические исследования пациентов тематической группы. В 80% автор диссертации являлся лечащим врачом пациентов с ДКР, обратившимися с жалобами на когнитивное снижение в поликлиническое отделение лечебного учреждения. В 20% автор был консультантом у пациентов, проходящих стационарное лечение, и вместе с лечащим врачом определял тактику диагностического поиска и терапии. Автором лично проводилось и анализировалось НЭК, нейропсихологическое тестрирование, оценка неврологического и когнитивного статуса, качество жизни. Анализ результатов МРТ, КТ, АС БЦА, однофотонной эмиссионной компьютерной и позитронной эмиссионной томографии, ЭЭГ, статистическая обработка материала, построение диаграмм и таблиц осуществлялось лично автором диссертации.



Апробация работы

Основные положения работы доложены на 15 научно-практических конференциях с 2008–2011 гг., включая: XYII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2010), Ежегодную научно-практическую конференцию с международным участием «Инновационные медицинские технологии в области неврологии и смежных медицинских специальностей» (Москва, декабрь 2011г.), 15th Congress of the European Federation of Neurological Societies EFNS-2011 – 15 Европейский конгресс неврологических сообществ (Будапешт, сентябрь 2011), ХVI Международную научно-практическую конференцию "Пожилой больной. Качество жизни" (Москва, октябрь 2011).

Работа апробирована на совместном заседании кафедр неврология, лучевая диагностика и лучевая терапия ФБГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ (протокол № 8 от 31 августа 2011 года ).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются на базах ФГБУ «ЦКБ», «КБ №1» УД Президента РФ, в ГКБ № 51 г. Москвы, а также в учебном процессе кафедры неврологии, кафедры лучевая диагностики и лучевая терапия ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ.



Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 51 печатная работа, в том числе 22 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации научных работ, отражающих содержание докторских диссертаций.



Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 247 странице машинописного текста и состоит из введения, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (263 источника, в том числе 154 – иностранных). Работа иллюстрирована 12 таблицами, 39 рисунками и 39 диаграммами.



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач были проанализированы результаты комплексного клинического, нейропсихологического обследования, результаты лучевой диагностики и нейроэнергокартирования 143 пациентов, находившихся на лечении и проходивших обследование на базе ФБГУ «КБ № 1» УД Президента РФ.

Контрольную группу составили 25 условно здоровых добровольцев без признаков снижения когнитивных функций из числе сотрудников, проходивших диспансеризацию, и подписавших информированное согласие на проведение исследований для выявления начальных форм когнитивных нарушений: 12 мужчин (48%) и 13 женщин (52%), в возрасте от 34 до 50 лет (41±2,4).

Группу исследования состоявили 118 человек (64 мужчины и 74 женщины) в возрасте до 65 лет с ДКР различного этиопатогенеза, обратившихся за медицинской помощью с ведущими жалобами на снижение когнитивных функций.

В зависимости от этиологии синдрома ДКР все обследуемые больные были разделены на 4 группы. Первая клиническая группа: 29 пациентов - 19 мужчин (65,5%) и 10 женщин (34,5%) в возрасте от 38 до 64 лет (средний возраст 53,8±6,7 лет) с ДКР на фоне хронической сосудистой патологии (СП) – начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга (Шмидт Е.В., 1975; Суслина З.А, 2006) и дисциркуляторной энцефалопатии 1, 2 стадий (атеросклеротической, гипертонической, венозной).

Вторая клиническая группа: 28 пациентов - 9 мужчин (32,1%) и 19 женщин (67,8%) в возрасте от 21 до 64 лет (средний возраст 44,1±10,5 лет) с ДКР на фоне последствий мозговых катастроф (ПМК): последствий острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), последствий черепно-мозговых травм (ЧМТ).

Третья клиническая группа: 32 пациента в возрасте от 26 л до 59 лет (средний возраст 39,9 ±7,7 лет), из их 19 (65,5%) мужчин и 13 (40,6%) женщин с ДКР на фоне психо-вегетативного синдрома (ПВС), включающего панические расстройства (F41.0 по МКБ-10), фобические тревожные расстройства (F40), соматоформную дисфункцию вегетативной нервной системы (F45.3), невротические расстройства (F48), расстройства сна неорганической этиологии (F51) и т.п.

Четвертая клиническая группа представлена 29 пациентами: 17 мужчин (58,6%) и 12 женщин (41,3%), в возрасте от 20 до 65 лет (47,0±11,9) с ДКР на фоне токсических (алкоголизм, токсико- и наркомания, лекарственные ятрогении), дисметаболических (хроническая печеночная и почечная недостаточность, гипо- и гипертиреоз, дефицитарные состояния) и гипоксических (синкопальные состояния различного генеза, хроническая легочная и сердечно-сосудистая недостаточность, глобальная ишемия мозга после остановки сердца и т.п.) поражений головного мозга (ТДГ).

Всем 143 человекам (25 человек контрольной группы и 118 пациентов) было проведено клиническое обследование по общепринятой методике, включающее изучение жалоб, анамнеза, осмотр пациента, оценка неврологического статуса. Всем пациентам проведено общеклиническое и биохимическое исследование крови с использованием общепринятых методов клинико-лабораторного обследования. Общеклинический анализ крови проводили по стандартной методике. Из биохимических анализов крови определяли уровень холестерина и липидный профиль, уровень мочевины, креатинина, аланинтрансаминазы (АЛТ), аспарагинтрансаминазы (АСТ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) с применением наборов Bio-Analytics на биохимическом анализаторе Express Plus 550 Chiron (США). Сахар крови оценивали на биохимическом фотометре с проточной кюветой BTS-320 (Испания). Определяли уровень тиреоидных гормонов, уровень содержания фолатов, цианокобаламина.

Для оценки когнитивного статуса проводилось комплексное нейропсихологическое тестирование (Хомская Е.Д., 2007). Проведены валидизированные: Краткая шкала оценки психического статуса - Mini-mental State Examination, MMSE (Folstein, M. F. 1975), Батарея лобной дисфункции - Frontal assessment battery, FAB (Dubois, B. et al., 2000). Исследован уровень устойчивости внимания по таблицам Шульте (Альманах психологических тестов. Под ред. Р.Р.Римского, 1995). Проанализированы Опросник жалоб пациента когнитивного характера - ОЖПКХ, оценивающий выраженность различных аспектов нарушения памяти, внимания, мышления (McNair D.M., 1981), Субъективная шкала оценки основных проявлений астенического синдрома - СШООПАС (Арцимович Н. Г., Галушина Т. С., 2002). Для оценки эмоционально-лиичностного статуса всем пациентам предложено заполнить Госпитальную шкалу тревоги и депрессии - Hospital Anxiety and Depression scale, HADS (Zigmond A. S. et al., 1983).



Магнито-резонансная томография (МРТ) проведена 113 пациентам и 25 человекам контрольной группы на магниторезонансном томографе Magnetom Harmony 1,0 Тл «Siemens», Германия, по стандартной методике. Применялись следующие взвешенные импульсные последовательности (ВИП): Т1 – ВИП в режиме спин-эхо и Т2 - ВИП в режиме турбоспин-эхо в ортогональных проекциях с толщиной среза 5 мм и промежутком между срезами 0,3 мм. Для выявления патологии белого вещества использовалась программа TIRM в аксиальной, сагиттальной или коронарной проекциях с толщиной среза 3 мм и промежутком между срезами 0,5 мм. Проводилась реконструкция изображений и качественный анализ данных МРТ. Оценивались степень выраженности перивентрикулярного и субкортикального лейкоареоза, наличие постинсультных кист, лакунарных инфарктов и опухолей, глубина извилин, состояние субарахноидальных пространств. Определялись признаки гидроцефалии, атрофии коры полушарий мозга, ишемических инсультов и геморрагий, микроинсультов и микрогеморрагий (размером 5-7мм) в различных структурах, в том числе в области «лучистого венца», стрио-паллидарной системы.

КТ головного мозга выполнена 6 пациентам по стандартной методике. Исследование проводили на рентгеновском компьютерном томографе Somatom Plus 4, «Siemens», Германия, (120 kV, 206 mAs, 0.75 - 1.0 s) в спиральном режиме по орбито-ментальной линии. Проводился качественный анализ данных КТ.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) проводилась 35 больным на томографе «ECAT EXACT 47» фирмы «Сименс» с применением радиофармпрепарата 2-дезокси-2-[фтор-18]- глюкоза (18F-ФДГ) по стандартной методике. Исследование проводилось натощак (последний приём пищи за 4 – 6 ч до исследования). Исходно пациента помещали в кабинете в условиях свето- и звукоизоляции в состоянии расслабленного бодрствования в положении лежа. В таком положении больной оставался в течение 20 минут. Затем внутривенно струйно вводили 18F-ФДГ в дозе 150-220 мБк. Доза 18F-ФДГ рассчитывалась с учетом массы тела пациента: 100-120 мБк на 1м2 поверхности тела (по номограмме). Сканирование осуществляли в статическом режиме через 30-40 минут после введения 18F-ФДГ по программе «головной мозг» продолжительностью 40 минут. Время обработки данных составляло 35 минут. Затем анализировали результат, полученный в виде коронарных, сагиттальных и трансаксиальных срезов. Оценку ПЭТ осуществляли визуальным и полуколичественным методами.

При выявлении участков гипо - и гиперфиксации РФП производили их измерение и расчет отклонения от нормальных значений путем сравнения симметричных участков (в процентах). Кроме того, оценивали диффузное распределение РФП. Отклонение показателей от референтного участка контрлатерального полушария более чем на 15 % оценивали как патологическое.

Для оценки перфузии головного мозга проводилась однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) на двухдетекторной гамма-камере ECAM фирмы «Siemens» по стандартной методике. Для визуализации мозговой перфузии использовался теоксим, 99mТс-НМРАО (Ceretec), особенностью которого является накопление и распределение в веществе головного мозга пропорционально мозговому кровотоку. Рекомендуемая доза – 0,5 мг d,l - ГМПАО изомера, меченного 185-740 мБк Тс-99m. Готовый препарат вводился больным в течение первых 10 мин исследования из расчета 8—10 мБк на 1 кг массы тела (до 740 мБк). Сканирование проводилось в статическом режиме в течение 35 минут с постинъекционной задержкой не менее 15 минут. Обработка данных включала в себя выбор референсного региона в области мозжечка, по которому оценивался общий уровень перфузии мозга. За норму принималось значение не менее 50%. Достоверной считалась разница включения теоксима в симметричные зоны головного мозга более 10-12%. Методом ОФЭКТ обследовано 67 пациентов с додементными когнитивными расстройствами различного генеза.

Для оценки кровоснабжения головного мозга проводилось ангиосканирования брахиоцефальных артерий (АС БЦА) на аппаратах Sonoline Elegra (Siemens, Германия) и HDI 5000 (Philips, Голландия) по стандартной методике использованием линейных мультичастотных датчиков 5-7,5 МГц.

Исследования проводились в В-режиме с последующим использованием картирования потоков (ЦДК) или энергетического картирования потоков (ЭДК) для поиска участков с аномальным кровотоком и его оценкой в спектральном допплеровском режиме. При сканировании в В - режиме оценивали состояние комплекса интима-медиа (КИМ), наличие и топографию атеросклеротических бляшек, степень выраженности стеноза, определяли ход сосудов (прямолинейность либо наличие гемодинамически значимых C - и S – образных извитостей). КИМ 1,1-1,4мм принимали за утолщение при отсутствии УЗ признаков атеросклеротической бляшки, КИМ 1,5мм и более – наличие атеросклеротической бляшки. Стенозирование сосуда бляшкой более чем на 50% и наличие турбулентности являлось критерием динамической значимости атеросклеротического поражения. АС БЦА проведено 97 пациентам с ДКР и 20 человекам контрольной группы.

Для оценки энергетической активности мозга и определении состояния резервного метаболизма проводилось нейроэнергокартирование (НЭК) на аппаратно-программном комплексе (АПК) «Нейроэнергокартограф -12» по стандартной методике. Метод НЭК основан на измерении уровня постоянных потенциалов (УПП) - медленноменяющегося потенциала милливольтного диапазона, интегрально отражающего мембранные потенциалы нейронов, глии и гематоэнцефалического барьера. Исследования УПП достаточно давно проводятся как в нашей стране (В.Ф.Фокин, 2003, А.В.Бажин, 2007) так и за рубежом. В отечественной литературе такие потенциалы часто описывают как сверхмедленную электрическую активность головного мозга (Н.А.Аладжалова, 1956-1979, А.Х.Кальметьев,1994, Д.В.Болотников,1999), квазиустойчивую разность потенциалов (А.Г.Сычев, 1980), омега-потенциалы (Т.В.Гибадуллин, 1982, В.А.Илюхина, 1993, И.Б.Заболотских, 1997, Л.Н.Антипова, 2001). Иногда проводят параллель между УПП и постоянными составляющими (поздними компонентами) вызванных потенциалов (А.И.Ройтбак, 1983). В некоторых современных ЭЭГ-системах (Full-Band EEG) в настоящее время существуют каналы для регистрации сверхмедленной электрической активности ГМ – по существу УПП. За рубежом УПП получили название direct current potentals (DC-potentials) –потенциалы постоянного тока (Lang W. et al., 1988, Tomita Gotoh S., et al. 1996, Hoffmann R.F., et al. 1996, B. Schmitt , 2000, J.Voipio, 2002 и др.). В практической медицине исследования УПП проводятся при изучении сосудистой патологии головного мозга, болезни Альцгеймера (С.И.Гаврилова, А.Ф.Изнак и др., 1992, 1997), паркинсонизме, депрессии, токсикоманиях, нарушениях сна, в геронтологии, спортивной медицине (Р.Р.Ахмадеев, 2000) и др. Метод регистрации УПП был рекомендован к применению в методическом письме № 504-РХ от 06.02.2006 Министерства здравоохранения и соц.развития РФ «Организация специализированной нейрореабилитационной помощи больным с очаговыми поражениями головного мозга в результате инсульта, ЧМТ и др. заболеваний центральной нервной системы».

НЭК в нашем исследовании проводилось с использование 12 стандартных отведений и референтного электрода, расположенного на запястье. Электроды размещали на голове по стандартной международной системе «10-20». В течение 5 минут регистрировали фоновый УПП. Затем проводили функциональные афферентные пробы: трехминутную гипервентиляцию, моделирующую физический стресс и тест быстрой словесности (модель эмоционального когнитивного стресса). По показаниям прибора мы выделяли: адекватную реакцию на функциональные пробы (во время гипервентиляции –увеличение УПП в 1.4 – 1.9 раз, во время ТБС – в 1.3 – 1.5 раз), ригидную реакцию (отсутствие изменений УПП), извращенную реакцию (снижение УПП ниже фонового), чрезмерную реакцию (чрезмерное повышение УПП). Между двумя функциональными пробами регистрируется постгипервентиляционный период (3 минуты), в течение которого показатели УПП при хорошей адаптации организма должны восстановиться к исходному, фоновому уровню. По степени восстановления метаболизма мозга в трехминутном постгипервентиляционном периоде (ПГВП) можно оценить возможность адаптации в поддержании гомеостаза: полное восстановление (адекватная реакция), отсутствие восстановления (ригидная реакция), снижение УПП ниже фонового значения (чрезмерная реакция), дальнейшее нарастание уровня УПП (извращенная реакция).

За активность фонового нейрометаболизма принимали показатели среднего уровня метаболизма в фоновой записи, и сравнивалась с эталонными для данного пациента значениями. Эталонные значения и расчет среднего уровня метаболической активности (Хср.) вычислялись программой «UNEK» АПК «Нейроэнергокартограф» исходя из вводимых в программу данных о возрасте, половой принадлежности и функциональной межполушарной асимметрии. Методом НЭК было обследовано 118 пациентов с ДКР и 25 человек контрольной группы.

Электрическую активность мозга определяли проведением стандартной электроэнцефалографии (ЭЭГ) на персональном компьютере с использованием аппаратно-програмного комплекса NIHON KONDEN NEUROFAX EEG 2110 (Япония). Исследование включало в себя регистрацию фоновой записи и проведение афферентных проб: гиервентиляции и ритмической фотостимуляции с частотой 4-20 Гц. Запись ЭЭГ производится по 16 стандартным отведениям, расположенным по схеме 10 – 20. При анализе ЭЭГ особое внимание обращалось на патологические ЭЭГ-активности, характерные для когнитивного снижения (нарастание медленноволновой активности, появление островолновой активности, редукция быстроволновой активности, нарастание межполушарной асимметрии) (Wolf H. et al., 2003), значительная выраженность которых связана с повышенным риском возникновения болезни Альцгеймера (Almkvist O, Winblad B., 1999). Методом ЭЭГ было обследовано 96 пациентов и 20 человек контрольной группы.

Статистическая обработка материала проводилась на РС с помощью пакета программ SPSS 13,0 for Windows, Statistica Statistica - 6.0. Для определения средних величин (М) и стандартных отклонений (δ) использовалась программа описательной статистики. Достоверность групповых различий для совокупностей, подчиняющихся нормальному распределению, оценивали с помощью критерия Стьюдента (Т). В случае, когда выборки не подчинялись нормальному распределению, а также для анализа качественных параметров применялся U-критерий Вилкоксона-Манна-Уитни и точный метод Фишера. Для выявления связи переменных использовался ранговый коэффициент корреляции Спирмена (R). Достоверными считались различия при р<0.05.


следующая страница >>



Несчастье, как и набожность, может войти в привычку. Грэм Грин
ещё >>