Особенности диагностики и лечения железодефицитной анемии у больных пожилого и старческого возраста 14. 00. 53 геронтология и гериат - davaiknam.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
страница 1
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Гармонизация лечения больных пожилого возраста с дисфункцией миокарда 14. 3 454.86kb.
Особенности морфологической картины мочи у больных хроническим пиелонефритом... 1 238.29kb.
Особенности упруго-эластических свойств общих сонных артерий у больных... 1 21.75kb.
Особенности диагностики и лечения больных с острыми заболеваниями... 5 740.56kb.
Бредовые и галлюцинаторно-бредовые психозы у пациентов пожилого возраста... 1 223.74kb.
Фортификация пшеничной муки основа профилактики железодефицитной... 1 36.42kb.
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ттп) впервые была описана... 3 316.74kb.
С. Ф. Аббасова; рук работы Ф. С. Курбанов; рудн. М., 2013. 19 с ил 4 547.41kb.
Закон о социальном обслуживании граждан пожилого возраста 1 325.58kb.
Закон о социальном обслуживании граждан пожилого возраста 1 268.77kb.
Докладчик Директор цсо №1 Т. Я. Гнатовская 1 45.49kb.
Заболевания системы крови в пожилом возрасте 1 46.85kb.
Направления изучения представлений о справедливости 1 202.17kb.

Особенности диагностики и лечения железодефицитной анемии у больных пожилого и старческого - страница №1/1



На правах рукописи

Федорук Андрей Васильевич


Особенности диагностики и лечения железодефицитной анемии у больных пожилого и старческого возраста

14.00.53 – геронтология и гериатрия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва – 2009 год

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию


Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Воробьев Павел Андреевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Шишина Регина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Кисляк Оксана Андреевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится «____»___________200__г. в____часов на заседании диссертационного совета Д 208.104.01 при Федеральном государственном учреждении «Российский геронтологический научно-клинический центр Росздрава» по адресу: 129226, Москва ул. 1-я Леонова, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Российский геронтологический научно-клинический центр Росздрава».

Автореферат разослан «____»___________200__г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат биологических наук Соколова Н.М.

Общая характеристика работы

Актуальность темы

У больных пожилого и старческого возраста железодефицитная анемия (ЖДА) является самой частой формой малокровия – до 90% всех диагностируемых анемий (Воробьев П.А., 2001; Лазебник Л.Б. с соавт., 2001). Выявление ЖДА у лиц старшей возрастной группы затруднено в связи с полиморбидностью (Воробьев П.А., 2001), поэтому особенное значение приобретает активное, тщательное выявление неспецифических симптомов, позволяющих врачу заподозрить у больного анемический синдром. Своевременность диагностики анемии крайне важна – ее развитие может указывать на наличие угрожающих жизни больного, но курабельных заболеваний. В этом случае направленный и всесторонний поиск возможного источника кровопотери является жизненно важным для больного. Лабораторное обследование позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз и назначить адекватное лечение, подразумевающее благоприятное соотношение достижения максимально возможной коррекции анемии в наиболее короткие сроки, безопасности и экономичности лечения (Воробьев П.А. с соавт., 2005; Горохова С. Г., 2000). До сих пор не разработаны унифицированные рекомендации по выявлению и лечению ЖДА у больных старшей возрастной группы. В России зарегистрировано около 50 железосодержащих препаратов, что диктует необходимость оценки и выбора оптимальных препаратов и схем терапии.


Цель исследования

Оптимизация диагностического поиска и лечения у больных ЖДА в пожилом и старческом возрасте.


Задачи исследования

  1. Оценить частоту выявляемости ЖДА у больных пожилого и старческого возраста с неспецифическими симптомами.

  2. Изучить типичную практику ведения больных ЖДА пожилого и старческого возраста в разных регионах России.

  3. Оценить клиническую эффективность и переносимость терапии железосодержащим препаратом Сорбифер Дурулес у больных ЖДА старшей возрастной группы в сравнении с больными молодого и зрелого возраста.

  4. Сравнить эффективность лечения больных ЖДА старшей возрастной группы железосодержащими препаратами Мальтофер и Ферроплекс.

  5. Провести клинико-экономический анализ лечения больных ЖДА старшей возрастной группы железосодержащими препаратами Сорбифер Дурулес, Мальтофер и Ферроплекс.

Научная новизна исследования

Проведен анализ частоты неспецифических симптомов ЖДА у больных пожилого и старческого возраста на догоспитальном этапе.

Впервые установлена частота выявляемости ЖДА в группе больных пожилого и старческого возраста с неспецифическими симптомами на уровне первичного звена здравоохранения.

Впервые изучена типичная практика ведения больных ЖДА пожилого и старческого возраста.

Впервые изучена сравнительная клинико-экономическая эффективность терапии железосодержащими препаратами Сорбифер Дурулес, Мальтофер и Ферроплекс у больных ЖДА старшей возрастной группы.
Практическая значимость работы

Разработаны рекомендации по совершенствованию диагностического поиска и лечения ЖДА у больных старшей возрастной группы.

Доказано клинико-экономическое преимущество применения лекарственного средства Сорбифер Дурулес у больных ЖДА старшей возрастной группы по сравнению с препаратами Мальтофер и Ферроплекс.

Основные положения, выносимые на защиту:


  1. Частота выявления ЖДА в типичной практике у больных пожилого и старческого возраста с неспецифическими симптомами низкая; поиск возможного источника кровопотери проводится недостаточно квалифицированно; применяемые врачами дозы и схемы терапии железосодержащими препаратами и показания к их назначению существенно разнятся – что не соответствует рекомендациям отраслевого стандарта «Протокол ведения больных железодефицитной анемией».

  2. Клиническая эффективность терапии железосодержащим препаратом Сорбифер Дурулес у больных ЖДА старшей возрастной группы в сравнении с больными молодого, зрелого возраста отличается регрессией частоты неспецифических симптомов, динамикой прироста лабораторных показателей; существенной разницы в переносимости терапии у больных старшей возрастной группы в сравнении с молодыми нет.

  3. Лекарственные средства Сорбифер Дурулес и Мальтофер обладают высокой клинико-экономической эффективностью и хорошей переносимостью у больных ЖДА старшей возрастной группы; препарат Сорбифер Дурулес у больных ЖДА старшей возрастной группы является наиболее целесообразным с клинико-экономической точки зрения.


Внедрение результатов работы в практику

Предложенные рекомендации внедрены и используются в практической деятельности терапевтических отделений в ГУЗ городской поликлинике № 56 УЗ ЦАО и в ГУЗ городской поликлинике № 92 УЗ ЦАО г. Москвы.


Апробация работы

Основные положения диссертационной работы обсуждены на совместном заседании кафедры гематологии и гериатрии ФППОВ с курсом стандартизации в здравоохранении ММА им. И.М.Сеченова и кафедры терапии, гериатрии и апитерапии ФПДО МГМСУ 26.05.2009 года.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 4-й Международной научно-практической школе-семинаре по гематологии и трансфузиологии, Киев, 16-17 июня 2005 года; 10-й, 11-й, 12-й, 13-й Международно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни», Москва, 2005, 2006, 2007, 2008 гг.
Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.


Структура и объем работы

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, главы, посвященной обсуждению полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 26 таблицами и 1 схемой. Список литературы включает 169 источников, из них – 94 на русском языке и 75 на иностранном языке.



Материалы и методы исследования
Таблица 1
Этапы организации исследования



Этап исследования

Объект исследования

Результат этапа работы

Методы исследования

1

2

3

4

5

1.

Анализ типичной практики ведения больных ЖДА

274 врача первичного звена здравоохра-нения

Объем и эффективность медицинской помощи больным ЖДА

Анкетирование;

Экспертная оценка;

Статистическая обработка


2.

Оценка результатов лечения ЖДА у больных при применении препарата Сорбифер Дурулес

505 больных ЖДА разного возраста

Эффективность медицинской помощи больным ЖДА разного возраста

Проспективное клиническое исследование;

Статистическая обработка





Таблица 1 (продолжение)

1

2

3

4

5

3.

Сравнительная оценка эффективности терапии больных ЖДА препаратами Мальтофер и Ферроплекс

86 больных ЖДА старшей возрастной группы

Эффективность медицинской помощи больным ЖДА старшей возрастной группы

Проспективное клиническое исследование;

Статистическая обработка



4.

Клинико-экономический анализ лечения больных ЖДА

препаратами Сорбифер Дурулес, Мальтофер и Ферроплекс



197 больных ЖДА старшей возрастной группы

Эффективность и стоимость медицинской помощи при ЖДА

Клинико-экономический анализ «затраты/эффек-тивность»;

Статистическая обработка


Материалами научной работы явились сведения, полученные путем сбора информации с использованием в соответствии с поставленными задачами комплекса современных методов исследования (таблица 1).

Типичная практика ведения больных ЖДА в возрасте 19-87 лет, врачами (терапевты, гастроэнтерологи, кардиологи) изучалась в 10 регионах России: Екатеринбург, Иваново, Краснодарский край (Краснодар, Сочи), Москва, Пермь, Приморский край, Самара, Санкт-Петербург, Ставрополь, Ярославль.

Программа исследования включала заполнение врачами специально разработанных анкеты и карт пациентов с ЖДА. Исходя из профессиональной практики врачей, выявлялись предпочтения в выборе железосодержащих препаратов, практика дозирования препаратов, продолжительности терапии и показания к назначению лекарственных средств больным ЖДА. Используя перечень неспецифических симптомов, наиболее часто встречающихся у больных с анемическим синдромом, врачи ежедневно, на протяжении 30 дней наблюдения фиксировали количество обратившихся больных с неспецифическими симптомами, их возраст. Врачи, при подтверждении диагноза ЖДА (проводилось в соответствии с протоколом ведения больных «Железодефицитная анемия» и критериями ВОЗ) отмечали количество больных с верифицированным диагнозом; уточняли анамнестические данные (давность ЖДА, локализацию источника кровопотери).

Больным с подтвержденным диагнозом ЖДА назначался железосодержащий препарат Сорбифер Дурулес в суточной дозе, соответствующей 200 мг Fe++ (по 1 таблетке, содержащей 100 мг Fe++ 2 раза в день). Продолжительность курса лечения 28 дней. Контрольное исследование крови проводилось на 4-й день после окончания 28-дневного курса терапии железосодержащим препаратом. Определялась динамика лабораторных показателей – уровня гемоглобина, величины цветового показателя и содержание сывороточного железа; эффективность проводимого лечения в градации «отличная», «хорошая», «удовлетворительная», «неудовлетворительная», день улучшения самочувствия – по самооценке больного.

На основании заполненных врачами 1860 карт пациентов с ЖДА, методом случайной выборки (был осуществлен посредством моделирования бернуллиевских величин) отобраны 505 карт пациентов с ЖДА разных возрастов, сформированы 4 возрастные группы: 19-39 лет (n=129), 40-59 лет (n=246), 60-74 года (n=96), 75 лет и старше (n=34).

Проводилось изучение анамнестических данных больных ЖДА, клинической эффективности и переносимости железосодержащего препарата Сорбифер Дурулес по объективным и субъективным данным у больных ЖДА разных возрастных групп.

Проводилась сравнительная оценка эффективности применения железосодержащих препаратов Мальтофер и Ферроплекс при лечении ЖДА у больных старшей возрастной группы. Критерии эффективности терапии: динамика лабораторных показателей на 7-й (прирост гемоглобина, ретикулоцитарный криз), 28-й и 70-й день (прирост гемоглобина, числа эритроцитов и сывороточного железа) терапии. Безопасность лечения оценивали по наличию/отсутствию побочных эффектов. Критерии включения больных в исследование: наличие диагноза ЖДА; отсутствие приема железосодержащих препаратов как минимум в течение 1 месяца до начала включения пациента в исследование; возраст старше 60 лет. Критерии исключения больных из исследования: прием препаратов железа в течение месяца до включения пациента в исследование; другие формы анемии, кроме случаев В12 - дефицитной анемии со снижением уровня сывороточного железа на фоне терапии витамином В12; хроническая почечная недостаточность; связь ЖДА с онкологическим заболеванием, установленная до начала лечения. Случайным образом (рандомизация методом конвертов) были сформированы 2 группы пациентов – 41 и 45 человек. На каждого пациента заполнялась индивидуальная карта больного ЖДА. Больные группы 1 принимали препарат Мальтофер, больные группы 2 - Ферроплекс. Доза препаратов составляла 200 мг Fe+++ (Fe++) в сутки в течение 28 дней и 100 мг Fe+++ (Fe++) в сутки на протяжении 42 дней. Исследование проводилось в ГУЗ городской поликлинике № 92 УЗ ЦАО г. Москвы.

При проведении клинико-экономического анализа лечения больных ЖДА старшей возрастной группы построена модель по оценке клинико-экономической эффективности трех вариантов лечения ЖДА препаратами Сорбифер Дурулес, Мальтофер и Ферроплекс. Использовался метод «затраты/эффективность». Для анализа эффективности лекарственной терапии был выбран объективный количественный критерий – прирост гемоглобина за 28 дней терапии. Источником информации об эффективности лечения больных ЖДА служили данные исследования: А) 130 карт пациентов с ЖДА старшей возрастной группы (выборка из 505 карт пациентов с ЖДА разного возраста), лечившихся амбулаторно препаратом Сорбифер Дурулес в 10 регионах России; В) 67 карт больных ЖДА завершивших 28-дневный курс терапии препаратами Мальтофер и Ферроплекс в ГУЗ городской поликлинике № 92 УЗ ЦАО г. Москвы.

Для оценки затрат на лечение цена лекарственного препарата приводилась к количеству железа, содержащемуся в одной таблетке, после чего определялась стоимость эффективной суточной дозы для взрослых – 200 мг Fe+++ (++) и 28-дневного минимально необходимого курса лечения.

Для сравнительной оценки клинико-экономической целесообразности применения препаратов Сорбифер Дурулес, Мальтофер и Ферроплекс был проведен расчет показателя соотношения «затраты/эффективность» у больных старшей возрастной группы по следующей формуле: CER = C / Ef , где: CER – соотношение “затраты/эффективность”; С – затраты на лечение; Ef – эффективность лечения (прирост гемоглобина за 28 дней терапии). После анализа по средним ценам проводился анализ «чувствительности» к колебаниям цен на лекарственные средства.

Источником информации о ценах на препараты служили данные Интернет-аптеки от 05.04.2007 года - www.med03.ru, www.apteka.мos.ru.



Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка данных проводилась исследователем с использованием программ Microsoft Office Excel 2007, Statistica 6.0. Рассчитывались средние величины (в зависимости от типа распределения – медиана и средняя арифметическая); среднеквадратическое отклонение; непараметрические критерии оценки статистической значимости различий (критерий χ2, критерий z, критерий Уилкоксона, критерий Манна-Уитни); параметрический критерий Стьюдента t.

Непараметрические критерии Уилкоксона и Манна-Уитни: использовались для анализа значимости различий в одной группе до и после лечения (критерий Уилкоксона) и между группами (критерий Манна-Уитни) – при анализе таких количественных признаков, как уровень гемоглобина, величина цветового показателя и содержание сывороточного железа – в связи с тем, что распределение данных признаков было отличным от нормального или величина дисперсии (σ2) отличалась в сравниваемых группах.

Условием применения параметрического критерия Стьюдента t являлось нормальное распределение признака и равенство дисперсий. Критерий z - аналог критерия Стьюдента t для анализа качественных признаков (Гланц С., 1999).

Критерий χ2 - использовался для оценки значимости различий между группами, при анализе распределения больных в каждой группе по наличию/отсутствию неспецифических симптомов.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Общее количество пациентов, обратившихся к врачам в 10 регионах России с неспецифическими симптомами, позволяющими заподозрить анемический синдром, составило 10125 человек, в том числе в возрасте 60 лет и старше 5880 (58,1%), из них преобладали больные возрастной группы 60-74 года 4760 (47%), тогда как больных в возрасте 75 лет и старше было 1120 (11,1%) соответственно (рис. 1).


Рис. 1. Распределение больных с неспецифическими симптомами по возрасту.


Диагноз ЖДА был подтвержден у 1860 (18,4%) больных разных возрастов с неспецифическими симптомами, из них у 569 (30,6% от всех больных с ЖДА) больных в возрасте 60 лет и старше, средний возраст 70,5±6,2 года, в том числе 429 больных в возрасте 60-74 года (23,1%), и 140 - в возрасте 75 лет и старше (7,5%) (рис. 2).

Рис. 2. Распределение больных с подтвержденным диагнозом ЖДА по возрасту.


Таким образом, среди пациентов 60 лет и старше с неспецифическими симптомами (5880 человек) частота ЖДА составила 9,7%. У больных в возрасте 60-74 года частота ЖДА была 9,0%, в возрасте 75 лет и старше 12,5%. В то же время, у пациентов до 60 лет с неспецифическими симптомами ЖДА диагностировалась у 30,4% больных. Следовательно, в типичной практике у больных старшей возрастной группы с неспецифическими симптомами ЖДА выявляется в три раза реже, чем у больных в возрасте до 60 лет.

Анализ предпочтений врачей в назначении железосодержащих препаратов больным ЖДА пожилого и старческого возраста выявил: наиболее часто назначается Сорбифер Дурулес (отмечен в 92,3% анкет), Фенюльс (19,7%), Ферроплекс (13,1%), Тардиферон (6,6%). Реже всего назначаются Актиферрин, Феррум Лек, Гемофер - отмечены менее, чем в 3% анкет.

Назначаемые дозы и продолжительность терапии по регионам существенно разнятся: препарат Сорбифер Дурулес назначают в суточной дозе, соответствующей 200 мг Fe++ - сроком на 6 месяцев 100% опрошенных врачей Приморского края, 41,7% врачей Санкт-Петербурга, 20% врачей Екатеринбурга; беспрерывное поддерживающее лечение в суточной дозе, соответствующей 100 мг Fe++ - на протяжении двух лет проводят 25% врачей Самары, на протяжении 6 месяцев 42,1% врачей Перми соответственно. Терапию Фенюльсом проводят в суточной дозе, соответствующей 135 мг Fe++ - на протяжении 30 дней 50% врачей Перми, 25% врачей Екатеринбурга; в суточной дозе, соответствующей 90 мг Fe++ - 3 месяца 83,3% врачей Краснодара, 75% врачей Екатеринбурга, 50% врачей Москвы. Также недостаточны применяемые врачами дозы Фенюльса, Ферроплекса, Тардиферона, Актиферрина.

Наиболее частым показанием к назначению железосодержащих препаратов (рис. 3) больным ЖДА является снижение уровней гемоглобина, цветового показателя, сывороточного железа в совокупности (47,8% опрошенных врачей). На втором месте - изолированное снижение уровня гемоглобина (21,5% врачей); на третьем месте - снижение гемоглобина и сывороточного железа в совокупности (15,3% врачей). Примечательно, что в 6 регионах – 53,3% опрошенных врачей (n=15) Приморского края, 52,4% врачей (n=21) Ярославля, 50% врачей (n=12, n=8) Екатеринбурга и Самары, 42,9% врачей (n=28) Сочи, 37,5% врачей (n=48) Санкт-Петербурга - 100% показанием к назначению препаратов железа считают изолированное снижение уровня гемоглобина, следовательно, врачи не проводят дообследование и дифференциальную диагностику анемии. У 25% опрошенных врачей Екатеринбурга, 20% врачей Самары, 16,7% врачей Санкт-Петербурга показанием к назначению препаратов железа являются сопутствующие клинические симптомы; у 62,5% врачей Самары - наличие кровотечений в анамнезе, обильные менструации; у 17,9% врачей Сочи - повышение латентной железосвязывающей способности сыворотки, хронический атрофический гастрит, плохое самочувствие пациента, изменение гематокрита, снижение ретикулоцитов.



Рис. 3. Показания к назначению железосодержащих препаратов по данным анкетирования врачей.


На следующем этапе проводилось изучение сравнительной эффективности и переносимости терапии ЖДА у 505 больных разных возрастных групп (средний возраст 53,4±12,9 лет), с применением препарата Сорбифер Дурулес. Демографическая характеристика больных в 4 группах представлена в таблице 2. Во всех возрастных группах преобладали женщины.
Таблица 2

Характеристика больных ЖДА

Возрастная группа

Общее число


% от общего числа

Женщины

Абс., (%)



Мужчины

Абс., (%)



19-39 лет

129

25,5

114 (88,4)

15 (11,6)

40-59 лет

246

48,7

209 (85,0)

37 (15)

60-74 года

96

19

78 (81,3)

18 (18,7)

75 лет и старше

34

6,7

30 (88,2)

4 (11,8)

Всего

505

-

431 (85,3)

74 (14,7)

Длительность заболевания ЖДА (таблица 3) у женщин в возрастных группах 19-39, 40-59 и 60-74 лет - была достоверно выше, чем у мужчин (p<0,001). У мужчин возрастной группы 75 лет и старше длительность заболевания ЖДА в сравнении с мужчинами других возрастных групп была достоверно (p<0,05; по Манна-Уитни) выше.



Таблица 3

Длительность заболевания (лет) ЖДА в различных возрастных группах, M±σ



Возрастная группа

Длительность заболевания у женщин

Длительность заболевания у мужчин

19-39 лет

4,3±1,4*

1,6±0,8

40-59 лет

6,4±4,2*

3,7±2,3

60-74 года

4,7±2,0*

2,7±1,7

75 лет и старше

6,6±4,6

5,0±1,4

Среднее значение

5,5±3,4*

3,2±2,1

Примечание: * - различие между длительностью заболевания у женщин и мужчин статистически достоверно (р<0,001, по критерию Манна-Уитни).

Рис. 4. Распределение больных по возможным источникам кровопотери.


Из анализируемых 505 карт больных ЖДА у 202 (40%) больных указан один возможный источник кровопотери. Из 130 больных старшей возрастной группы источник кровопотери предполагался у 50 (38,5%) пациентов соответственно. В возрастных группах 60-74 года (n=96) и 75 лет и старше (n=34), источник кровопотери предполагался у 42 (43,7%) и 8 (23,5%) больных соответственно.

С возрастом увеличивается разница в выявлении источника кровопотери между мужчинами и женщинами: у мужчин по сравнению с женщинами выявляемость источника кровопотери выше – у пожилых мужчин источник кровопотери обнаруживается на 48,7% чаще, чем у пожилых женщин - у 83,3% мужчин и 34,6% женщин соответственно; у 100% мужчин старческого возраста выявляется источник кровопотери, что на 86,7% выше, чем у женщин старческого возраста (13,3% соответственно). У мужчин и женщин пожилого и старческого возраста кровопотери вызваны патологией желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей и половой системы (рис. 4).

На фоне терапии препаратом Сорбифер Дурулес у 80 (15,8%) больных отмечался отличный, у 405 (80,2%) хороший, у 14 (2,8%) удовлетворительный эффект соответственно. Улучшение самочувствия отмечено уже на 7-10-й день у 380 (75,2%) больных, на 14-й день у 100 (19,8%), на 21-й день у 25 (5%) больных соответственно. Отсутствия эффекта от проводимой терапии не было (рис. 5). У 6 (1,2%) больных Сорбифер Дурулес был отменен из-за появившегося запора и боли в животе.
Рис. 5. Самооценка больными эффективности проводимого лечения препаратом Сорбифер Дурулес.
Анализ исходной частоты неспецифических симптомов (рис. 6) у больных ЖДА по возрастным группам выявил закономерность:

в группе 19-39 лет наиболее часто выявлялись следующие неспецифические симптомы - слабость (у 77,5% больных), повышенная утомляемость (74,4%), сердцебиение (72,1%), головокружение (69,8%);

в группе 40-59 лет - слабость (72,8%), повышенная утомляемость (60,9%), головокружение (53,6%);

в группе 60-74 года - слабость (92,7%), головокружение (86,4%), одышка (85,4%), сердцебиение (84,4%), головные боли (79,2%), повышенная утомляемость (78,1%), запор (63,5%), сонливость (63,5%);

в группе 75 лет и старше - повышенная утомляемость (100%), слабость (94,1%), головокружение (91,2%), головные боли (82,3%), одышка (79,4%), сердцебиение (67,6%), тошнота (67,6%), запор (67,6%), неприятный вкус во рту (64,7%), сонливость (64,7%), ухудшение аппетита (62%).
Рис. 6. Анализ исходной частоты неспецифических симптомов у больных ЖДА по возрастным группам.
На фоне терапии препаратом Сорбифер Дурулес (рис. 7) в различных возрастных группах наблюдалась разная регрессия неспецифических симптомов. В возрастной группе 19-39 лет достоверно (p<0,001; по χ2) снизилась частота таких неспецифических симптомов, как неприятный вкус во рту (на 55,1%), слабость (на 48,8%), повышенная утомляемость (на 48%), головокружение (на 41,1%) - разница с больными старшей возрастной группы достоверна (p<0,05; по z).

В возрастной группе 40-59 лет динамика регрессии неспецифических симптомов заболевания не была столь выражена, достоверно уменьшились слабость (на 32,6%), повышенная утомляемость (на 21,9%) (p<0,001; по χ2), сонливость (на 12,2%), головокружение (на 11,3%), головные боли (на 8,5%) (p<0,05; по χ2).

В возрастной группе 60-74 года снизилась частота таких неспецифических симптомов, как сердцебиение (на 53,2%), одышка (на 42,7%), ухудшение аппетита (на 40,6%), сонливость (на 32,3%) (p<0,001; по χ2) - по сравнению с больными молодого и зрелого возраста разница достоверна (p<0,05; по z).

В группе больных 75 лет и старше отмечено уменьшение одышки на 20,6% (р=0,066; по χ2), разница с группой больных молодого и зрелого возраста достоверна (p<0,05; по z). Достоверно снизилась частота таких неспецифических симптомов, как тошнота (на 50%), повышенная утомляемость (на 35,3%), неприятный вкус во рту (на 32,3%) (p<0,001; по χ2), ухудшение аппетита (на 35,5%), сердцебиение и сонливость - на 32,3% соответственно (p<0,05; по χ2). Достоверно не изменилась частота таких неспецифических симптомов, как запор (р=0,797), головокружение (р=0,170), головные боли (р=0,252); р - по χ2.

Нарастания числа симптомов, отражающих осложнения от приема Сорбифера Дурулес (тошнота, запор) у пожилых больных не наблюдалось.
Рис. 7. Доля больных, у которых исчезли неспецифические симптомы на фоне терапии препаратом Сорбифер Дурулес по возрастным группам. Примечание: * - p<0,001; ** - p<0,05; по критерию χ2.
На фоне терапии препаратом Сорбифер Дурулес (рис. 8) в разных возрастных группах отмечена положительная динамика лабораторных показателей: уровень гемоглобина во всех возрастных группах достоверно повысился (p<0,001), кроме мужчин возрастной группы 75 лет и старше (р=0,067).

У женщин молодого и зрелого возраста, женщин и мужчин пожилого и старческого возраста исходный уровень гемоглобина был ниже 100 г/л, после лечения у них не достигнута нижняя целевая граница нормы - 120 г/л, хотя цифры и близки к этому показателю (рис. 8).



Рис. 8. Оценка уровня гемоглобина у больных железодефицитной анемией до и после лечения препаратом Сорбифер Дурулес. Примечание: * - показатели, достоверно отличающиеся от исходных (p<0,001, по критерию Уилкоксона).
Рис. 9. Динамика величины цветового показателя у больных железодефицитной анемией до и после лечения препаратом Сорбифер Дурулес. Примечание: * - показатели, достоверно отличающиеся от исходных (p<0,001, по критерию Уилкоксона).
Величина цветового показателя (рис. 9) достоверно повысилась во всех возрастных группах (p<0,001), кроме мужчин возрастной группы 75 лет и старше (р=0,067).

На фоне лечения отмечена достоверная разница в насыщении гемоглобином эритроцитов между мужчинами молодого и зрелого (p=0,0002), молодого и пожилого возраста (p=0,009); мужчинами пожилого и зрелого возраста (p=0,008); мужчинами старческого и молодого (p=0,018), старческого и зрелого (p=0,006), старческого и пожилого возраста (p=0,002); между женщинами молодого и старческого возраста (p=0,027); зрелого и старческого возраста (p=0,024); р – по Манна-Уитни (рис. 9).

Уровень железа сыворотки (рис. 10) достоверно повысился во всех возрастных группах (p<0,001), кроме мужчин возрастной группы 75 лет и старше (р=0,067).

На фоне лечения отмечена достоверная разница в приросте показателя сывороточного железа между мужчинами молодого и пожилого (р=0,003), молодого и старческого возраста (р=0,009); р – по Манна-Уитни (рис. 10).



Рис. 10. Уровень сывороточного железа у больных железодефицитной анемией до и после лечения препаратом Сорбифер Дурулес. Примечание: * - показатели, достоверно отличающиеся от исходных (p<0,001, по критерию Уилкоксона).
Таким образом, терапия препаратом Сорбифер Дурулес у больных ЖДА разных возрастных групп позволила достигнуть регрессии неспецифических симптомов и положительную динамику лабораторных показателей.

Оценка эффективности лечения препаратами Мальтофер (группа 1) и Ферроплекс (группа 2) проводилась у 86 больных ЖДА, средний возраст 70,8±5,5 лет; средний возраст больных в 1-й группе 72,1±6,1 года, во 2-й группе 69,7±4,8 года.

При лечении препаратами Мальтофер и Ферроплекс основной отсев больных произошел до 28 дня исследования.

Больных получавших лекарственное средство Ферроплекс, выбыло из исследования на 18,4% больше, чем соответственно больных получавших препарат Мальтофер.

Причина отказа больных от лечения: запор (Мальтофер, Ферроплекс), тошнота, рвота, боли в эпигастрии (Ферроплекс).
На 7-й день терапии (таблица 4) у больных в группах 1 и 2 наблюдался ретикулоцитарный криз: число ретикулоцитов в обеих группах выросло в 6 раз.

У больных получавших препарат Мальтофер, отмечался достоверный прирост уровня гемоглобина на 3,3 г/л (p<0,001), в отличие от больных получавших препарат Ферроплекс (p=0,07). Различия в приросте гемоглобина между группами не достоверны (p=0,122)


Таблица 4

Динамика лабораторных показателей у больных старшей возрастной группы на 7-й день терапии препаратами Мальтофер и Ферроплекс


Показатель, M±σ

Мальтофер,

n=39


Ферроплекс,

n=38


Исходно

7-й день

При-рост

Исходно

7-й день

При-рост

Гемоглобин, г/л

93,67,4

96,97,3*

3,3

93,23,7

94,93,3

1,7

Ретикуло-циты, ‰

3,00,1

18,51,0*

15,5

3,00,04

18,10,8*

15,1

Примечание: * - различия между исходными и итоговыми показателями в группах получавших Мальтофер и Ферроплекс достоверны (p<0,001, по критерию Стьюдента t).
Таблица 5

Динамика лабораторных показателей у больных старшей возрастной группы на 28-й день терапии препаратами Мальтофер и Ферроплекс


Показа-тель, M±σ

Мальтофер, n=35

Ферроплекс, n=32

Исход-но

28-й день

При-рост

Исход-но

28-й день

При-рост

Гемогло-бин, г/л

93,37,7

120,22,5*

26,9**

93,03,5

113,26,1*

20,2**

Эритро-циты, х1012

3,20,2

4,050,12*

0,85**

3,20,2

3 ,730,08*

0,53**

Железо сыво-ротки, мкмоль/л

7,50,3

12,20,7*

4,7**

7,40,4

9,60,5*

2,2**

Примечание: * - различия между исходными и итоговыми показателями в группах достоверны, p<0,001; ** - различия между группами достоверны p<0,001; по критерию Стьюдента t.

На 28-й день лечения (таблица 5) уровень гемоглобина в группе 1 нормализовался и составил 120,22,5 г/л (p<0,001) по сравнению с исходным значением 93,37,7 г/л, при этом у 23 (65,7%) больных превысил порог нижней целевой границы нормы в 120 г/л; в группе 2 уровень гемоглобина не нормализовался.

Прирост гемоглобина в группе получавших препарат Мальтофер составил 26,9 г/л, в группе получавших препарат Ферроплекс - 20,2 г/л соответственно (p<0,001).

В группе 1 уровень эритроцитов нормализовался у 100% пациентов (p<0,001) по сравнению с исходным, уровень сывороточного железа превысил 12 мкмоль/л (p<0,001) по сравнению с исходным у 28 (80%) больных. В группе 2 средние уровни эритроцитов, сывороточного железа не нормализовались, лишь у 12 (37,5%) больных значение сывороточного железа достигло 10 мкмоль/л.


Таблица 6

Динамика лабораторных показателей у больных старшей возрастной группы на 70-й день терапии препаратами Мальтофер и Ферроплекс

Показа-тель, M±σ

Мальтофер, n=34

Ферроплекс, n=29

Исход-но

70-й день

При-рост

Исход-но

70-й день

При-рост

Гемогло-бин, г/л

93,37,8

127,12,2*

33,8**

93,33,5

119,53,1*

26,2**

Эритро-циты, х1012

3,20,2

4,70,1*

1,5**

3,20,2

4,00,1*

0,8**

Железо сыво-ротки, мкмоль/л

7,50,3

14,20,7*

6,7**

7,40,4

11,51,1*

4,1**

Примечание: * - различия между исходными и итоговыми показателями в группах достоверны, p<0,001; ** - различия между группами достоверны p<0,001; по критерию Стьюдента t.
На 70-й день терапии (таблица 6) в группе 1 у 100% больных были достигнуты нормальные результаты лабораторных показателей: уровень гемоглобина повысился до 127,12,2 г/л, по сравнению с исходным значением 93,37,8 г/л (p<0,001). Итоговый прирост уровня гемоглобина составил 33,8 г/л, сывороточного железа 6,7 мкмоль/л (p<0,001). В группе 2 средние уровни гемоглобина и железа сыворотки не нормализовались, у 17 (58,6%) больных уровень гемоглобина превысил 120 г/л, у 12 (41,4%) больных показатель сывороточного железа достиг 12 мкмоль/л (p<0,001). Итоговый прирост уровня гемоглобина составил 26,2 г/л, сывороточного железа 4,1 мкмоль/л (p<0,001).

Таким образом, при лечении больных ЖДА старшей возрастной группы железосодержащими препаратами Мальтофер и Ферроплекс данные лабораторных анализов показали достоверно лучшие результаты в группе больных, получавших препарат Мальтофер, как в процессе лечения, так и к его окончанию. При лечении препаратом Мальтофер отмечалось существенно меньше побочных реакций, чем при лечении препаратом Ферроплекс, что наглядно отразилось на разном числе пациентов, планово окончивших лечение.



Таблица 7

Анализ стоимостных показателей железосодержащих препаратов

Показатель

Наименование препарата

Мальтофер

Ферроплекс

Сорбифер Дурулес

Количество таблеток в упаковке

30

100

50

Количество

Fe+++ (Fe++) в 1-й таблетке, мг



100

10

100

Средняя цена 1-й таблетки,

(минимальная-максимальная), руб.



7,7

(4,8-10,7)



0,85

(0,7-0,99)



2,8

(2,1-3,6)



Средняя стоимость 200 мг Fe+++ (Fe++), руб.

15,4

17

5,6

Средняя стоимость 28-дневного курса лечения анемии по 200 мг Fe+++ (Fe++) в сутки (минимальная-максимальная)*, руб.

431,2

(268,8-599,2)



476

(397,6-554,4)



156,8

(117,6-201,6)



Примечание: * - с учетом приема целого числа таблеток.
При проведении клинико-экономического анализа установлено следующее.

Анализ цены одной таблетки показал, что самая дорогая таблетка – у лекарственного средства Мальтофер, самая дешевая у препарата Ферроплекс (таблица 7).

Стоимость суточной дозы оказалась минимальной для железосодержащего препарата Сорбифер Дурулес, максимальной для препарата Ферроплекс (таблица 7).

Стоимость суточной дозы лекарственного средства Ферроплекс, самого дешевого по цене за одну таблетку, оказалась в среднем в 3,3 раза дороже, чем у препарата Сорбифер Дурулес.

Стоимость 28-дневного курса лечения лекарственным средством Ферроплекс оказалась самой дорогой, а препаратом Сорбифер Дурулес – самой дешевой из трех железосодержащих препаратов.

Курс лечения железосодержащим препаратом Ферроплекс, самым дешевым по стоимости упаковки, оказался в среднем в 1,1 раза дороже, чем лечение лекарственным средством Мальтофер, самого дорогого по стоимости упаковки (таблица 7).

Стандартная расфасовка железосодержащих препаратов Мальтофер, Ферроплекс и Сорбифер Дурулес не соответствует рекомендуемой схеме лечения: используя целое число таблеток трудно добиться 200 мг Fe+++ (Fe++) в сутки (таблица 8).

Однако в аптеках пациенты приобретают лекарственные препараты в стандартной расфасовке, следовательно, затраченные средства будут превышать рассчитанную нами стоимость курса лечения.

В таблице 8 представлена стоимость лечения железосодержащими препаратами Мальтофер, Ферроплекс и Сорбифер Дурулес с учетом их стандартной расфасовки - количества упаковок, которые реально необходимо приобрести пациенту, чтобы получить число таблеток, соответствующих рассчитанной дозе - 28 дней по 200 мг Fe+++ (Fe++) в сутки и рекомендуемую профилактическую поддерживающую терапию для насыщения железом депо в течение еще 12 недель по 100 мг Fe+++ (Fe++) в сутки.

Таким образом, полный курс терапии ЖДА – 28 дней минимально необходимого и 3 месяца поддерживающей терапии для насыщения депо железом, экономически целесообразнее проводить с применением железосодержащего препарата Сорбифер Дурулес, затраты на курс лечения которым минимальны – в 3 и 2,7 раза меньше чем затраты на лекарственные средства Ферроплекс и Мальтофер соответственно (таблица 8).



При анализе соотношения стоимости и эффективности трех железосодержащих препаратов установлено, что назначение лекарственного средства Сорбифер Дурулес является наиболее предпочтительным с клинико-экономической точки зрения (показатель «затраты/эффективность» 6,75 рублей на повышение гемоглобина на 1 г/л) по сравнению с препаратами Мальтофер и Ферроплекс (показатель «затраты/эффективность» 16,0 и 23,6 рублей на повышение гемоглобина на 1 г/л соответственно) (таблица 9).

Таблица 8

Стоимостные характеристики железосодержащих препаратов с учетом необходимости приобретения стандартных упаковок лекарственных препаратов в розничной сети
(28 дней терапии + 90 дней насыщения депо)


Показатель

Наименование препарата

Мальтофер

Ферроплекс

Сорбифер Дурулес

Количество таблеток (драже) в 1-й упаковке

30

100

50

Количество таблеток


146

1460

146

Количество целых упаковок, необходимых для проведения полного курса лечения

5

15

3

Средняя цена упаковки, руб.

231,726,9

85,39,3

14212,5

Стоимость курса лечения и насыщения депо, руб.

1158,5

1279,5

426

Прирост гемоглобина, г/л

26,9

20,2

23,2

Таблица 9

Анализ показателей «затраты/эффективность», «чувствительность» для железосодержащих препаратов

Препарат

«Затраты/эффективность», рублей на повышение гемоглобина на 1 г/л

в среднем

минимальный/максимальный

Мальтофер

16,0

10,0/22,3

Ферроплекс

23,6

19,6/27,4

Сорбифер Дурулес

6,75

5,1/8,7


Выводы

  1. Частота выявляемости ЖДА в типичной практике у больных пожилого и старческого возраста с неспецифическими симптомами составляет 9,0 и 12,5% соответственно, что в три раза меньше, чем у больных в возрастной группе до 60 лет.

  2. Выявляемость источника кровопотери у больных ЖДА старшей возрастной группы в типичной практике составляет 38,5%. В 37,5 - 53,3% случаев врачами из 6 регионов (Приморский край, Ярославль, Екатеринбург, Самара, Сочи, Санкт-Петербург) не осуществляется дифференциальная диагностика ЖДА у больных старшей возрастной группы. Показанием к назначению железосодержащих препаратов в 100% случаев является снижение уровня гемоглобина. Применяемые врачами в типичной практике дозы и схемы терапии железосодержащими препаратами у больных ЖДА старшей возрастной группы не соответствуют изложенным в Национальном стандарте «Протокол ведения больных железодефицитной анемией» рекомендациям.

  3. Клиническая эффективность терапии железосодержащим препаратом Сорбифер Дурулес у больных ЖДА старшей возрастной группы в сравнении с больными молодого, зрелого возраста отличается достоверной разницей в регрессии частоты таких неспецифических симптомов, как сердцебиение (на 42,8%), ухудшение аппетита (на 38,1%), сонливость (на 32,3%), одышка (на 31,7%). Отмечена положительная динамика лабораторных показателей, с достоверной разницей в насыщении гемоглобином эритроцитов между мужчинами пожилого и зрелого возраста; старческого и молодого, старческого и зрелого возраста; женщинами молодого и старческого возраста; зрелого и старческого возраста; достоверной разницей в приросте показателя сывороточного железа между мужчинами молодого и пожилого, молодого и старческого возраста. Нарастания числа симптомов, отражающих осложнения от приема препарата Сорбифер Дурулес (тошнота, запор) у больных ЖДА, в том числе и старшей возрастной группы не наблюдалось.

  4. Применение железосодержащего препарата Мальтофер по сравнению с препаратом Ферроплекс у больных ЖДА старшей возрастной группы является наиболее эффективным: в группе больных получавших препарат Мальтофер в 100% случаев достигнута нормализация лабораторных показателей. В группе больных получавших препарат Ферроплекс в 58,6% случаев достигнута нормализация уровня гемоглобина, в 41,4% случаев достигнута нормализация показателя сывороточного железа. Разница в приросте лабораторных показателей между группами достоверна.

  5. Назначение лекарственного средства Сорбифер Дурулес у больных ЖДА старшей возрастной группы с клинико-экономической точки зрения является наиболее предпочтительным по сравнению с препаратами Мальтофер и Ферроплекс – показатель «затраты/эффективность» 6,75, 16,0 и 23,6 рублей на повышение гемоглобина на 1 г/л для железосодержащих препаратов Сорбифер Дурулес, Мальтофер и Ферроплекс соответственно.

Практические рекомендации

  1. Алгоритм диагностического поиска ЖДА должен строиться согласно утвержденному протоколу ведения больных «Железодефицитная анемия»: подтверждается железодефицитный характер анемии и проводится поиск источника кровопотери.

  2. В качестве критериев ранней оценки эффективности терапии железосодержащими препаратами у больных ЖДА целесообразно оценивать: ретикулоцитарный криз (2-10-кратное увеличение числа ретикулоцитов на 5-8-й день лечения по сравнению с исходным значением), на 3-4-й неделе прирост гемоглобина, числа эритроцитов и величины цветового показателя - как показателя гемоглобинизации эритроцитов.

  3. У больных ЖДА оптимальная суточная доза для железосодержащих препаратов должна соответствовать необходимой суточной дозе двухвалентного (трехвалентного) железа, составляющей для взрослых 200 мг/сутки (по 100 мг 2 раза в день) на протяжении 3-4-х недель до достижения клинико-гематологической ремиссии. Больные ЖДА нуждаются в поддерживающей терапии железосодержащими препаратами согласно протоколу ведения больных «Железодефицитная анемия»: с целью насыщения депо рекомендуется применение половинной дозы железосодержащих препаратов - 100 мг двухвалентного (трехвалентного) железа в сутки на протяжении не менее 4 недель после нормализации уровня гемоглобина.

  4. Алгоритм лечения ЖДА должен строиться на подборе наиболее экономически целесообразных, высокоэффективных железосодержащих препаратов (Сорбифер Дурулес, Мальтофер), обладающих низкой токсичностью и минимальным числом побочных эффектов, что особенно актуально в гериатрической практике.


Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Воробьев П.А., Федорук А.В. Клинико-экономический анализ терапии и профилактики железодефицитных состояний // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2003. - № 8. – С. 69.

2. Воробьев П.А., Федорук А.В. Оценка ведения больных с железодефицитной анемией в поликлинике // Тезисы конференции молодых ученых ММА им. И.М. Сеченова. – Москва, 2003. – С. 43.

3. Воробьев П.А., Федорук А.В. Оценка типичной практики железодефицитной анемии у больных пожилого и старческого возраста // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2003. - № 8. - С. 68-69.

4. Федорук А.В., Некрасова Н.И., Воробьев П.А. Оценка типичной практики лечения железодефицитной анемии у больных пожилого возраста в условиях поликлиники // Новое в гематологии и трансфузиологии. - Выпуск 1. - Киев, 2004. - С. 128-131.

5. Федорук А.В., Воробьев П.А., Некрасова Н.И., Цурко В.В. Состояние желудочно-кишечного тракта у пожилых больных с железодефицитной анемией (анализ причин хронических кровопотерь) // Клиническая геронтология. – 2004. - № 9. – С. 20.

6. Федорук А.В., Воробьев П.А. Типичная практика выявления и лечения больных с железодефицитной анемией // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2004. - № 12. - С. 58-61.

7. Федорук А.В., Некрасова Н.И., Воробьев П.А., Цурко В.В. Оценка типичной практики выявления и лечения больных с железодефицитной анемией // Новое в гематологии и трансфузиологии. – Выпуск 2. - Киев, 2005. - С. 154-158.

8. Федорук А.В., Воробьев П.А., Некрасова Н.И., Доркина А.А. Анализ врачебной практики ведения больных железодефицитной анемией в различных возрастных группах // Клиническая геронтология. – 2005. - том 11. - № 10. – С. 5-15.

9. Хальфин Р.А., Воробьев П.А., Горохова С.Г., Авксентьева М.В., Лукъянцева Д.В., Некрасова Н.И., Власова А.В., Федорук А.В. Протокол ведения больных «Железодефицитная анемия». - М.: Издательство «Ньюдиамед», 2005. - 76 с.





Подписано в печать 18.11.2009

Формат 60х../1/16

Бумага офсетная. Печать на ризографе. Усл. печ. л. 1,0

Тираж 100 экз.

Заказ № … . Издательство…..

Отпечатано в полиграфическом центре…..



Индекс, г. Москва, ул. …., д. … .








Я пью, чтобы забыть, что я пью. Джо Льюис
ещё >>