Методическая разработка для студентов V курса (медико-диагностического факультета) Гомель, 2009 Осложнения желчнокаменной болезни. П - davaiknam.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Учебно-методическое пособие для студентов 1 курса лечебного и медико-диагностического... 8 2140.1kb.
Экзаменационные вопросы по пропедевтике внутренних болезней для студентов... 1 41.16kb.
Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов... 3 667.4kb.
Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов лечебного... 5 1277.13kb.
Учебно-методическое пособие для студентов 5 курса лечебного факультета... 1 347.55kb.
Учебно-методическое пособие для студентов 3 курса медико-диагностического... 13 3454.91kb.
Учебно-методическое пособие для студентов лечебного, педиатрического... 28 3357.52kb.
Ошибки, опасности, осложнения в хирургии жкб и её осложнений 1 115.83kb.
Учебно-методическое пособие для студентов 3 курса всех факультетов... 9 1207.81kb.
Методическая разработка Для направления 020100-Химия и специальности... 4 482.47kb.
Методическая разработка преподаватель: В. А. Голубенцева 2010 1 55.15kb.
Конкурс молодежных инновационных проектов (далее Конкурс) проводится... 1 100.38kb.
Направления изучения представлений о справедливости 1 202.17kb.

Методическая разработка для студентов V курса (медико-диагностического факультета) - страница №1/3

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Учреждение образования

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»




Кафедра хирургических болезней №1





Утверждено на заседании кафедры




протокол № 8 от «27» августа 2009 г.


ОСЛОЖНЕНИЯ ЖЕЛЧНО - КАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ. ПОСТХОЛЕЦИСТ- ЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.
Методическая разработка для студентов V курса

(медико-диагностического факультета)

Гомель, 2009

Осложнения желчнокаменной болезни. Постхолецистэктомический синдром

I. ВВЕДЕНИЕ.

В Европе, Северной Америке, Австралии желчнокаменная болезнь (ЖКБ) обнаруживается у 10 – 15% взрослого населения, в возрасте 40 лет и старше – у 15 – 20% людей, а в возрастной группе свыше 70 лет у 35%. В США около 6 тыс. человек ежегодно умирает от причин, связанных с осложнениями ЖКБ.

Из европейских стран наиболее низкая заболеваемость отмечена в Ирландии (5%), а наиболее высокая – в Швеции (32%). Среди коренного населения Африки ЖКБ встречается редко – менее 1%. У индоамериканок ЖКБ встречается в 3 раза чаще, чем у афроамериканок. В Чили холелитиаз обнаруживается у 55% женщин и 30% мужчин. У индейцев Пима ЖКБ наблюдается у 45% мужчин и 75% женщин, причем у женщин после 70 лет – у 90% (генетическое снижение пула желчных кислот). В России ежегодная обращаемость по поводу ЖКБ составляет в среднем 5 – 6 человек на 1000 населения.

Как случайная находка при аутопсиях холецистолитиаз обнаруживается в 10 – 20%. По данным Всемирного Союза хирургов в мире ежегодно выполняется более 1,5 миллионов холецистэктомий, из них в США – 400 – 500 тыс., в России 250 – 300 тыс.

Холелитиаз обнаруживается в любом возрасте. Соотношение женщин и мужчин состав­ляет в среднем 4-6:1. Женщины, страдающие язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, заболевают ЖКБ в 2-3 раза реже. Во время беременности ЖКБ развивается у 5-8,5% женщин. У новорожденных ЖКБ встречается в 0,5%.

Холангиолитиаз встречается у 4-10% оперированных по поводу ЖКБ.

В любом желчном камне присутствуют холестериновая, пигментная и известковая составляющие, однако по преобладанию этих компонентов выделяют холестериновые, пигментные и известковые камни. Около 90% камней являются холестериновыми (содержание холестерина превышает 50%) или смешанными (содержание холестерина - 20-50%). Известковые камни в чистом виде встречаются крайне редко.

II. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ.

Изучить:


- вопросы диагностики, клинического течения, выбора оптимальной лечеб-

ной тактики у больных ЖКБ и ее осложнениями;

- классификацию, диагностику, лечение и профилактику ПХЭС.

III. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ.

CТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:



  1. Варианты клинического течения при неосложненной форме ЖКБ и лечебную тактику при этих формах.

  2. Основные осложнения холецистита и ЖКБ, частоту их развития.

  3. Современные методы обследования (инструментальные, лабораторные) больных при ЖКБ и ее осложнениях.

  4. Основные заболевания, требующие проведения дифференциальной диагности­ки с ЖКБ и ее осложнениями.

  5. Cовременные подходы к выбору лечебной тактики при различных осложне­ниях ЖКБ, способы оперативных вмешательств и их исходы.

  6. Частоту и причины развития ПХЭС. Современные методы диагностики, лече­ния и профилактики ПХЭС.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

  1. Составить алгоритм обследования больных при ЖКБ, различных ее осложне­ниях и ПХЭС.

  2. Проводить дифференциальную диагностику ЖКБ и ее осложнений с другими заболеваниями органов брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной клетки.

  3. Интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов иссле­дования в соответствии с клинической картиной заболевания.

  4. Определять лечебную тактику при ЖКБ и ее осложнениях на основе клини­ко-анамнестических данных и результатов дополнительных методов иссле­дования.


ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

  1. Пальпация печени и желчного пузыря, определение границ печени по Кур­лову.

  2. Выявление основных симптомов острого холецистита (Ортнера-Грекова, Мерфи, Кера, Мюсси-Георгиевского, Спектора, с-м "кашля", Щеткина-Блюм­берга). Выявление симптома Курвуазье.

  3. Чтение рентгенограмм, интерпретация УЗИ-томограмм.

  4. Техника блокады круглой связки печени, паранефральной блокады.

5. Ассистирование при операциях.

IV. ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ.

  1. Варианты клинического течения и показания к оперативному лечению у больных с неосложненной формой ЖКБ.

  2. Неоперативные методы лечения ЖКБ, их клиническая значимость.

  3. Острый калькулезный холецистит и его осложнения (желчный перитонит, перивезикальный инфильтрат, абсцесс): классификация, клиника, диаг­ностика, тактика лечения и способы оперативных вмешательств.

  4. Рубцово-сморщенный желчный пузырь, водянка, эмпиема желчного пузыря: патогенез, клиника, диагностика, лечение.

  5. Холедохолитиаз: частота, варианты клинического течения, способы до- и интраоперационной диагностики, лечебная тактика, виды оперативных вмешательств.

  6. Холангит: этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, тактика лечения, осложнения (сепсис, абсцессы печени).

  1. Желтуха: причины, дифференциальная диагностика, способы лабораторной и инструментальной диагностики, тактика и сроки оперативного вмеша­тельства при механической желтухе, его объем, предоперационная подго­товка.

  2. ПХЭС: частота, причины, способы диагностики, методы лечения в зависимости от выявленных причин его, методы профилактики.



V. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МАТЕРИАЛЫ ПО ТЕМЕ.

Факторы риска ЖКБ
Общепризнанным является «правило 5 F»: женский пол (female), возраст старше 40 лет (forty), ожирение при индексе массы тела более 30 (fat), множественные беременности (fertile), диспепсия с метеоризмом (flatulent). Важнейшим фактором риска болезни является наследственная предрасположенность. На сегодня описано около 50 генов, играющих ту или иную роль в патогенезе ЖКБ. Ожирение – один из основных факторов. При 4 степени ожирения в желчь секретируется в 3 раза больше холестерина. При индексе массы тела 25-30 риск ЖКБ повышается в 2 раза, а более 35 риск выше в 20 раз. Большое значение имеет возраст: с возрастом линейно возрастает секреция холестерина в желчь и снижается пул желчных кислот. Также важную роль играют этнические особенности (например, высокая частота ЖКБ у женщин некоторых Скандинавских стран); высококалорийная диета с избытком твердых жиров, животных белков, легких углеводов и дефицитом растительных белков; длительный прием оральных контрацептивов, препаратов, снижающих уровень сывороточного холестерина; голодание, быстрая потеря веса; гипомоторика желчного пузыря; ряд метаболических расстройств, связанных с высоким уровнем холестерина в крови (диабет, врожденные гиперлипопротеидемии, первичный билиарный цирроз). Важную роль играют сопутствующие заболевания: ИБС, гиперпаратиреоз, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, резекция подвздошной кишки, резекция желудка, стволовая ваготомия.

Нарушения состава желчи носят название дисхолии. Последняя может быть первичной, когда гепатоциты вырабатывают литогенную желчь и вторичной - от нарушения концентрации желчи в желчном пузыре. К первичной дисхолии ведут все вышеназванные причины. При наличии застоя и воспалительных изменений первичная дисхолия трансформируется в холецистолитиаз.

Классификация
Клинические формы ЖКБ:


  1. Бессимптомная форма.

  2. Диспепсическая форма.

  3. Хроническая болевая форма.

  4. Хроническая рецидивирующая форма.

  5. Осложненная форма.

Осложнения ЖКБ:



  1. Острый деструктивный (флегмонозный, гангренозный) холецистит с перфорацией или без.

  2. Перивезикальный инфильтрат.

  3. Перивезикальный абсцесс.

  4. Подпеченочный абсцесс.

  5. Абсцессы любых других локализаций.

  6. Перитонит неспецифический бактериальный.

  7. Перитонит желчный перфоративный (на фоне деструкции желчного пузыря).

  8. Перитонит желчный неперфоративный (пропотевание желчи через синусы Рокитанского-Ашоффа).

  9. Водянка желчного пузыря.

  10. Эмпиема желчного пузыря.

  11. Острый панкреатит.

  12. Холедохолитиаз.

  13. Механическая желтуха.

  14. Холангит.

  15. Холангиогенные абсцессы печени.

  16. Стриктуры желчных протоков.

  17. Стриктура большого дуоденального соска.

  18. Желчные свищи: наружные и внутренние (билиодигестивные).

  19. Желчно-каменная кишечная непроходимость.

  20. Склерозированный (сморщенный) желчный пузырь.

  21. Кальциноз желчного пузыря («фарфоровый» желчный пузырь).

  22. Рак желчного пузыря.

  23. Гемобилия.

Методы диагностики




  1. Ультразвуковая диагностика – является скрининговым методом. Достоверность обнаружения холецистолитиаза достигает 95-98%, холедохолитиаза – 75-80%.

  2. Рентгенологические методы:

- обзорная рентгенография. Информативна в 10-15%.

- пероральная холецистография. Используется для визуализации желчного пузыря. После широкого распространения УЗИ применяется редко.

- внутривенная холецистохолангиография. Используется для визуализации желчного пузыря и желчных протоков. На фоне механической желтухи неинформативна.

- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ). Является одним из наиболее информативных методов.

- чрескожная чреспеченочная холангиография. Применяется только в случае выраженного расширения желчных проток на фоне механической желтухи.

- чрескожная чреспеченочная холецистохолангиография.

- фистулохолангиография. Используется у больных, которым проводилось наружное дренирование желчных путей. Метод применяется на 9-12 сутки после операции для исключения патологии (резидуальный холедохолитиаз) и определения проходимости желчных протоков. Также метод применяется при самопроизвольных наружных желчных свищах.

- Компьютерная томография.



  1. Методы интраоперационного исследования: интраоперационная холангиография, холедохоскопия, интраоперационное ультразвуковое исследование, зондирование желчных протоков зондами Дольотти, трансиллюминация желчных протоков.

Для дифференциальной диагностики острого холецистита с другими острыми хирургическими заболеваниями может быть использована лапароскопия.

Клиника РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ЖКБ
Бессимптомная форма (латентная, камненосительство). Какая-либо клиника отсутствует. Обычно выявляется случайно. Встречается у 70-80 % больных. Риск перехода в клинически проявляющуюся форму (развития билиарной бо­ли) составляет 1-4% в год, а риск развития билиарных осложнений - 0,1-0,4% в год. Примерно 50-80% больных с бессимптомной формой никогда в течение жизни не будут иметь клиники и осложнений ЖКБ.
Диспепсическая форма. Проявляется только диспептическими расстройствами - горечь во рту, отрыжка, дискомфорт, тяжесть в правом подреберье и т.п.
Хроническая болевая форма. Проявляется постоянными ноющими болями в правом подреберье или эпигастрии.
Хроническая рецидивирующая форма (хронический калькулезный холецистит) проявляется типичными для ЖКБ печеночными (желчными) коликами. Колика – это клиническое отражение обтурации шейки пузыря или пузырного протока конкрементом. Боли возникают внезапно после обильной еды, употребления жирной или острой пищи, физической нагрузки, езды по тряской дороге, эмоциональных стрессов, локализуются в правом подреберье и/или эпигастрии. Боли носят распирающий или сжимающий характер, быстро (в течение 20 – 30 мин) становятся очень интенсивными. Возможна иррадиация в правое плечо, надплечье, правую половину шеи, правую лопатку. В некоторых случаях боль может носить опоясывающий характер. Приступ болей может сопровождаться не приносящей облегчения рвотой. Со временем (в течение нескольких часов) даже без лечения боли могут пройти также внезапно, как и начались. Это происходит, если конкремент отходит в просвет желчного пузыря, или, что случается реже, мигрирует в холедох. Если обтурация пузырного протока сохраняется, процесс прогрессирует и развивается острый холецистит.

Объективно при хроническом калькулезном холецистите без печеночной колики обычно никаких изменений нет. Нечасто бывает болезненность в проекции желчного пузыря. При печеночной колике болезненность в правом подреберье или эпигастрии выявляется достаточно четко, напряжения мышц нет, желчный пузырь не пальпируется. Возможно наличие не резко выраженных симптома Мерфи (резкая боль на вдохе при введении пальцев кисти в правое подреберье), симптома Грекова – Ортнера (резкая боль при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге), симптома Мюсси – Георгиевского (болезненность при надавливании над правой ключицей между ножками грудино – ключично – сосцевидной мышцы).

Специфических лабораторных данных при хроническом калькулезном холецистите не существует. Основным методом диагностики является УЗИ.
Хирургическая тактика ПРИ ЖКБ
Хирургическая тактика при бессимптомной форме.

Никакого специфического лечения не требуется. Целесообразны лишь общие рекомендации: правильное питание, снижение массы тела. Больной должен знать, что при развитии клиники он должен обратиться к хирургу.

Существуют исключения, при которых больные с бессимптомной формой должны быть направлены на плановую операцию:


  1. Сочетание холецистолитиаза с полипозом желчного пузыря.

  2. Размер конкрементов превышает 25 – 30 мм (высокий риск развития рака желчного пузыря).

  3. Наличие у больного сахарного диабета (высокий риск развития осложнений).

  4. Кальциноз желчного пузыря (высокий риск развития рака желчного пузыря).

Некоторые авторы также рекомендуют оперировать бессимптомный холецистолитиаз у больных с серповидно-клеточной анемией.



Хирургическая тактика при диспепсической, хронической болевой, хронической рецидивирующей формах едина: плановое оперативное лечение.
Виды применяемых операций.

  1. Традиционная (классическая, из лапаротомного доступа) холецистэктомия. (Лангенбух, 1882 г).

  2. Лапароскопическая (Дюбуа и Мурэ, 1987 г).

  3. Из минидоступа с использованием набора инструментов «Мини-Ассистент» (М.И. Прудков, 1977, 1985 гг).

Для традиционной холецистэктомии оптимальным доступом является верхнесрединная лапаротомия. Косые доступы в правом подреберье для холецистэктомии имеют больше историческое значение, и применяются в основном при реконструктивных операциях на желчных путях.

Летальность при плановой традиционной холецистэктомии составляет 0,1-0,3%, при лапароскопической – 0-0,1%.

Больным, категорически отказывающимся от операции или имеющим к ней противопоказания в некоторых случаях возможно проведение различных вариантов неоперативного лечения. Следует сразу указать, что клинического значения эти методы не имеют.
Нехирургические методы лечения.

1. Литолитическая терапия - лечение препаратами урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислоты: хенофальк, хенохол, урсофальк, урсосан. Являются ингибиторами синтеза выделяемого в желчь холестерина. Для успешной терапии необходимы следующие условия:



  • немногочисленные мелкие флотирующие рентгеннегативные конкременты (размер менее 10 мм);

  • неизмененная функция желчного пузыря;

  • проходимый пузырный проток;

  • избыток массы тела не выше 40%.

Курс лечения составляет 1 - 2 года. При соблюдении всех условий конкременты растворяются по разным данным у от 10-15 до 50-70% больных. После отмены препаратов наступает рецидив камнеобразования. Единственное оправданное показание – пожилые больные с высоким операционным риском.

2. Местное растворение камней. Известно более 100 веществ. Самые известные: «Октаглин», монооктанол, метил-терт-бутиловый эфир, гепарин, клофибрат. Препараты вводят путем пункции в желчный пузырь. При холедохолитиазе – через назобилиарный или чрескожный чреспеченочный дренаж или через холедохостому. Эффективность растворения достигает 90%. Пигментные камни растворяются раствором цитрата натрия и динатриевой солью этилендиаминтетрауксусной кислоты. В некоторых случаях применяется химическая мукоклазия и облитерация пузыря препаратами фенола. Метод местного растворения камней сложен, часты осложнения: стриктуры, холангит, внутрибрюшное кровотечение, желчный перитонит, что ограничивает применение.

3. Экстракорпоральная литотрипсия (ультразвуковая и пьезоэлектрическая) – фрагментация конкрементов до частиц размером менее 3 мм, которые могут быть самопроизвольно элиминированы через желчевыводящие пути. Необходимые условия: проходимый пузырный проток, функционирующий желчный пузырь, холестериновые камни с суммарным размером до 30 мм или один камень аналогичного размера. Для повышения эффективности литотрипсию сочетают с литолитической терапией. Метод имеет много противопоказаний. Часты осложнения: острый холецистит, холедохолитиаз. После литотрипсии обычно выражен перихолецистит, что затрудняет выполнение холецистэктомии.

Острый холецистит

В структуре острых заболеваний органов брюшной полости занимает второе место после острого аппендицита. В 95% случаев развивается при обструкции камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. В остальных случаях генез сосудистый (первично-гангренозный холецистит), ферментативный или аллергический. Патогенез обусловлен перерастяжением желчного пузыря, нарушением циркуляции крови в сосудах стенки. Позже активизируется микрофлора, проникающая энтерогенным, лимфогенным и гематогенным путем. При деструктивных холециститах в пузырной желчи выявляют аэробную, а также анаэробную неклостридиальную флору.

Местные изменения происходят в следующей последовательности:


    1. Обтурация пузырного протока;

    2. Нарастание давления в желчном пузыре;

    3. Стаз в сосудах желчного пузыря;

    4. Бактериохолия;

    5. Деструкция стенки желчного пузыря (с перфорацией или без);

    6. Перивезикальный инфильтрат;

    7. Местный перитонит (перивезикальный абсцесс);

    8. Разлитой перитонит.

По морфологии выделяют катаральный (простой), флегмонозный, гангренозный холецистит. У пожилых пациентов на фоне распространенного атеросклероза и/или гиперкоагуляции встречается первично-гангренозный холецистит (ввиду тромбоза или эмболии пузырной артерии).

Клиника острого холецистита представлена следующими симптомами: боль, лихорадка, горечь во рту, тошнота, рвота. При простом остром холецистите живот мягкий, для деструктивного холецистита характерен дефанс мышц в правом подреберье. Часты симптомы Мерфи, Кера, Ортнера, Мюсси, позже появляются перитонеальные симптомы (Щеткина - Блюмберга, Воскресенского). Достаточно частым симптомом острого холецистита является пальпируемое болезненное дно желчного пузыря или пальпируемый перивезикальный инфильтрат. Лабораторно характерен лейкоцитоз. Основным методом инструментальной диагностики является УЗИ. Ведущие УЗИ-признаки острого холецистита: увеличение желчного пузыря в размерах, утолщение стенки, двухконтурность стенки, наличие инфильтрата и жидкости в подпеченочном пространстве и брюшной полости.


Хирургическая тактика при остром холецистите.

  1. Все больные с острым холециститом в обязательном порядке должны госпи­тализироваться в хирургический стационар и рассматриваться как больные с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

  2. В случае острого холецистита, осложненного перитонитом, показана экстренная операция в первые 2 часа.

  3. При отсутствии перитонита показано консервативное лечение (анальгетики, спазмолитики, инфузии, антибиотики) в течение 24-72 ч.

  4. При наличии эффекта и купировании острого процесса показана плановая операция через 7-12 и более дней. Если приступ был купирован в короткие сроки, плановую операцию можно провести и ранее, через 2-3 суток.

  5. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показана срочная операция.

  6. При высоком риске операции, особенно у пожилых больных деструктивным холециститом возможна паллиативная операция – холецистостомия.

Патогенетическое обоснование холецистостомии заключается в декомпрессии желчного пузыря, что устраняет нарушение внутристеночного кровотока, предупреждая дальнейшее прогрессирование деструктивных изменений. Холецистостомия может быть выполнена путем пункционного чрескожного чреспеченочного дренирования желчного пузыря под УЗИ-контролем, при лапароскопии и при лапаротомии. Используют местную анестезию, однако вмешательство идет под наблюдением анестезиолога.

Летальность при остром холецистите в случае срочной операции составляет 2-3%, в случае экстренной операции может превышать 4-6%.

Стандарты диагностики и лечения острого холецистита см. в приложении.

ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ЖКБ



Перивезикальный инфильтрат. Формируется на 3-4 день заболевания. Характеризуется наличием в правом подреберье плотного образования с четкими границами. Инфильтрат является показанием к консервативному лечению. Полное рассасывание инфильтрата при медикаментозной терапии происходит через 1,5 - 2 недели. При вирулентной инфекции возможно образование перивезикального абсцесса. При дальнейшем прогрессировании образуется подпеченочный абсцесс. При наличии абсцесса полость его санируется и выполняется холецистэктомия. Операция заканчивается тампонированием полости абсцесса.

Водянка желчного пузыря является исходом обтурации при маловирулентной флоре. При этом в желчном пузыре происходит всасывание составных частей желчи, бактерии погибают, содержимое становится бесцветным, слизистого характера. Может длительно существовать без клиники или с незначительными проявлениями. В некоторых случаях пальпируется увеличенный желчный пузырь. Лечение: холецистэктомия в плановом порядке.
Эмпиема желчного пузыря. Представляет собой инфицированную водянку. В ряде случаев при консервативном лече­нии острого флегмонозного холецистита формируется хрони­ческая эмпиема. Клиника - тянущие боли в правом подре­берье, эпизодические повышения температуры тела. Пальпатор­но в некоторых случаях можно определить увеличенное, умеренно болезненное образование в пра­вом подреберье. Лечение: холецистэктомия.

Стриктуры желчных протоков. Основная причина – холедохолитиаз. Бывают высокие и низкие, ограниченные и распространенные. Часто развиваются после интраоперационного повреждения холедоха. Клиника - преходящая обтурационная желтуха. При холангиографии выявляется концентрическое сужение протока с престенотическим расширением. Лечение: холедохоеюноанастомоз на отключенной по Ру петле. Результаты часто неудовлетворительные – рецидив стриктурообразования.
Стриктура (стеноз) большого дуоденального соска. Возникает в основном при прохождении мелких камней через большой дуоденальный сосок (БДС), что ведет к фиброзным и рубцовым его изменениям.

Выделяют 3 степени стеноза БДС:

1 - без функциональных нарушений (компенсированный);

2 - сужение до 3 мм с умеренным расширением протоков (субкомпенсированный);

3 - выраженный стеноз с холестазом – полный блок (декомпенсированный).

Помимо холедохолитиаза причинами стеноза могут быть поражения поджелудочной железы, холангит, повреждение БДС во время операции, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, парафатеральные дивертикулы и др.

Лечение - оперативное. Используют различные варианты внутреннего дре­нирования: папиллосфинктеротомия (эндоско­пическая, трансдуоденальная, эндохоледохеальная, комбинированная), холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия.

Холедохолитиаз.

Холедохолитиаз возникает при прохождении желчных камней из пузыря в холедох или значительно реже при их образовании непосредственно в холедохе. При холецистэктомии выявляется в 4-12% случаев. Клиника - сильные приступы болей в эпигастральной области и правом подреберье, после приступа обычно появляется желтуха. В то же время и при выраженной механической желтухе на фоне холедохолитиаза в некоторых случаях может отсутствовать болевой синдром. Желтуха может быть ремиттирующей при наличии "вентильного" камня. В некоторых случаях холедохолитиаз может длительное время иметь бессимптомное течение, а в 40% случаев протекает без желтухи. В 4-5% случаев холедохолитиаза отсутствуют камни в желчном пузыре. Основные методы диагностики: УЗИ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ), внутривенная холецистохолангиография (при отсутствии механической желтухи). УЗИ выявляет камни в желчных протоках в среднем в 75 – 80% случаев. Наиболее достоверным методом является ЭРХПГ, однако, ее применение ограничивает опасность развития острого панкреатита.

Лечение только оперативное, возможно в один или два этапа.


  1. Традиционная холецистэктомия, холедохолитотомия. Операция завершается либо временным наружным дренированием, либо внутренним дренированием.

  2. Первым этапом выполняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия с извлечением конкрементов, вторым этапом выполняется лапароскопическая холецистэктомия.


Варианты дренирования холедоха:

  • Наружное дренирование:

  1. Через культю пузырного протока (по Холстеду);

  2. Через холедохотомию (по Керу, по Вишневскому, по Керте).

  • Внутреннее дренирование:

  1. Холедоходуоденоанастомозы;

  2. Холедохоеюноанастомозы;

  3. Папиллосфинктеротомия (эндоскопическая, трансдуоденадльная, эндохоледохеальная, комбинированная).

  • Двойное внутреннее дренирование: холедоходуоденоанастомоз в сочетании с папиллосфинктеротомией.

  • Скрытые дренажи холедоха. В настоящее время практически не применяются.



Механическая желтуха.

Является одним из основных симптомов ЖКБ или ее осложнений, встречается в 5-10% случаев.

Клиника: боли в эпигастрии и правом подреберье, тошнота, реже рвота, кожный зуд, потеря аппетита. Через 1-2 дня после полной окклюзии кожные покровы и видимые слизистые оболочки становятся желтушными, обесцвечивается стул, темнеет моча. Следы расчёсов на коже живота, увеличение печени.

Лабораторно: повышение билирубина, преимущественно за счет прямого (связанного) билирубина; гипопротеинемия, гипоальбуминемия; повышение щелочной фосфатазы. АЛТ, АСТ чаще не изменены, или повышены незначительно. Характерна гипокоагуляция. На УЗИ выявляется расширение вне- и внутри печеночных протоков (нормальная ширина холедоха - до 10 мм). Высокой информативностью при механической желтухе обладают ЭРХПГ и ЧЧХГ.


Хирургическая тактика при механической желтухе:

При нарастающей желтухе или неразрешающейся (по клинико-лабораторным данным) показано:

1. Де­зинтоксикация, трансфузионная терапия, гемодилюция, форсированный диурез. Экстракорпоральная детоксикации - гемодиализ, лимфосорбция, плазмоферез, гемосорбция, гипербарическая оксигенация.

2. Декомпрессия желчных путей:

- Эндоскопическая папиллосфинктеротомия;

- Холецистостомия;

- Чрескожная чреспеченочная холангиостомия;

- Чрескожная чреспеченочная холецистостомия;

- Назобилиарное дренирование желчных путей;

- Лапароскопическая микрохолецистостомия.

3. При безуспешности консервативной терапии и инструментальных манипу­ляций показано срочное оперативное вмешательство на 4-6 сутки с мо­мента поступления пациента в стационар. При резко выраженной меха­нической желтухе необходима в течение суток предоперационная подго­товка в условиях реанимационного отделения.

4. При разрешающейся желтухе оперативное лечение в плановом порядке.

Выбор оперативного вмешательства зависит от причины, вызвавшей механи­ческую желтуху. В основном применяются различные варианты внутреннего дренирования желчных путей.

Холангит.

Возникает в результате нарушения оттока и инфицирования желчи. Основной микроорганизм - E. coli. Ведущей причиной холангита является холедоходитиаз. В клинике часто встречается триада Шарко – лихорадка, желтуха и боли в правом верхнем квадранте живота. Часто пальпируется увеличенная болезненная печень. Известна также пентада Рейнольдса: боли, лихорадка, желтуха, спутанность сознания, артериальная гипотензия.

По характеру воспаления выделяют серозный, фибринозный, гнойный холангит. При гнойном холангите выделяют 3 формы в зависимости от особенностей его клинического течения: острую, острую рецидивирующую и хроническую. В последнее время определен септический (токсический) холангит. Последний диагностируется при температуре тела 380 С и выше, потрясающем ознобе и лейкоцитозе более 12х10ˆ9 / л. Наиболее частыми осложнениями острого холангита являются развитие множественных холангиогенных абсцессов печени и острой почечной недостаточности.

Лечебная тактика:



  1. При наличии перитонита показана экстренная операция.

  2. При отсутствии перитонита показано консервативное лечение не более 24-48 часов.

  3. При неэффективности консервативного лечения показана срочная декомпрессия желчных путей, по возможности малоинвазивными методами.

  4. В случае сочетания холангита с острым холециститом при определении тактики ведения за основу берут течение холецистита.

  5. При эффективности консервативных мероприятий показана плановая операция в холодном периоде.

Цель операции – устранение обструкции. Всякое сомнение в проходимости слу­жит показанием к наложению билиодигестивного анастомоза.

При гнойном холангите используется только наружное дренирование.


Билиодигестивные свищи.

В результате перихолецистита и пролежня камня может произойти соустье желчного пузыря с находящимся в анатомической близости полым органом, чаще всего с двенадцатиперстной кишкой.

Выделяют следующие виды внутренних желчных свищей:

- холецистодуоденальный

- холецистогастральный

- холецистоободочный

- холецистоеюнальный

- холецистохоледохеальный (синдром Мириззи).

При первых трех видах свищей клинические проявления обычно минимальны. Патогномоничным признаком билиодигестивных свищей является аэробилия (газ в желчных путях), определяемая при обзорной рентгенографии. Синдром Мириззи обычно проявляется ремиттирующей желтухой.
Желчнокаменная кишечная непроходимость.

Развивается при билиодигестивных свищах, чаще (в 80-82%) при холецистодуоденальном. Размер конкремента должен быть более 2х см. Обструкция чаще всего бывает в узких местах - терминальном отделе подвздошной кишки и сигмовидной кишке. Встречается редко, как правило в пожилом возрасте. Характерный признак на обзорной рентгенографии: признаки тонкокишечной непроходимости в сочетании с аэробилией.

Лечение: холецистэктомия, устранение непроходимости, ушивание желчного свища. При тяжелом состоянии лишь устраняют непроходимость, а ушивание желчного свища выполняют вторым этапом после стабилизации состояния.
Склерозированный (сморщенный) желчный пузырь.

Является результатом частых приступов остро­го деструктивного холецистита. Желчный пузырь уменьшается в размерах, деформируется, стенка его резко утолщается, уплотняется. Лечение: холецистэктомия. Технически операция на фоне склерозированного пузыря очень сложна.


Рак желчного пузыря выявляется в 1% холецистэктомий. У женщин встречается в три раза чаще. В 80% представлен аденокарциномой. Характерен местный инвазивный рост в ткань печени. Метастазирует лимфогенно в панкреатические, дуоденальные и печеночные лимфатические узлы. Клиника неспецифична, диагноз редко устанавливается до операции. У половины больных на момент установления диагноза опухоль уже неоперабельна. Лечение хирургическое. Прогноз плохой. Пятилетняя выживаемость меньше 10%.

ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.

Предложено много классификаций ПХЭС, в большинстве которых предпринимается попытка распределить больных в зависимости от возможной причины возникших расстройств после холецистэктомии.


ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ




Не связанный с хирургией Связанный с хирургией




Диагностические ошибки Операционные ошибки
Неправильный Неполный Поздно Неполная Последствия

предоперационный диагноз выявленное операция операции

диагноз новое

заболевание
Неверная Осложнения, Не связанное -Пропущенные -Повреждение

интерпретация связанные с с операцией камни холедоха

симптомов дальнейшим -Пропущенный -Стриктуры

развитием папиллярный протоков

заболевания стеноз -Послеоперациооные

-Пропущенные спайки

Упорно продолжающиеся симптомы внутрипеченочные -Послеоперациооный

нераспознанного заболевания или камни панкреатит

заболевания другого органа -Пропущенная -Невринома

карцинома культи

-Длинная культя -Гранулема

пузырного протока шва

-Мириззи-синдром


Выделяют:

I. Заболевания желчных протоков и большого дуоденального сосочка:

  1. камни желчных протоков и большого дуоденального сосочка;

  2. изолированный стеноз большого дуоденального сосочка;

  3. недостаточность большого дуоденального сосочка;

  4. стриктуры внутри- и внепеченочных желчных протоков;

  5. стриктуры билиодигестивных анастомозов;

  6. длинная культя пузырного протока;

  7. "остаточный" желчный пузырь;

  8. кистозное расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков;

  9. опухоли желчных протоков и большого дуоденального сосочка.

II. Заболевания печени и поджелудочной железы:

  1. острый и хронический гепатит;

  2. билиарный цирроз печени;

  3. паразитарные заболевания печени;

  4. опухоли и кисты печени;

  5. хронический панкреатит;

  6. опухоли и кисты поджелудочной железы.

III. Заболевания желудочно-кишечного тракта:

  1. язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

  2. гастрит, гастродуоденит;

  3. хронический колит;

  4. дивертикулы кишечника;

  5. хроническая дуоденальная непроходимость;

  6. опухоли желудка и кишечника.

IV. Заболевания других органов и систем:

  1. грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;

  2. почечнокаменная болезнь, нефроптоз;

  3. деформирующий спондилоартроз;

  4. хронический ишемический синдром брюшной полости;

  5. другие заболевания.

Другие авторы предлагают несложную рабочую классификацию ПХЭС, облегчающую целенаправленное обследование больных, чем приходится заниматься каждому врачу, к которому обращается с жалобами больной после холецистэктомии. В конечном итоге устанавливаются причины ПХЭС. Если соблюдать определенную систему обследования, то выяснение всех этих причин ПХЭС не составит значительных сложностей. На протяжении многих лет практической работы выработаны подходы к распознаванию ПХЭС.

Схема проста, все больные с ПХЭС распределяются на 3 группы.

1 - лица с наружным желчным свищом, развившимися после операции или появившимися через некоторое время после нее.

2- больные, поступающие в состоянии желтухи или с данными об имевшей место кратковременной желтухе (желтуха в анамнезе), обычно связана с болевыми приступами в верхней половине живота.

3 - остальные больные, т.е. лица с болями в животе и диспептическими расстройствами после удаления желчного пузыря, но без наружного желчного свища и желтухи. Характер болей в животе у больных с ПХЭС может быть разным - как типичные болевые приступы с известными чертами печеночной или панкреатической колики, так и со смазанной картиной колики или без нее. Почти у всех больных отмечаются диспептические расстройства в той или иной степени выраженности.

У больных с наружным желчным свищом вопросы диагностики быстро объективного и спорно решаются с помощью холефистулографии. В ряде случаев желчный свищ появляется после холецистэктомии и не заживает, но чаще бывает связан с холедохотомией и наружным дренированием протоков. Стойкость свища заставляет выяснить причину его незаживления. В эту группу включены больные, у которых свищ не заживал в течение одного месяца. Выявленные причины наружного желчного свища: холедохолитиаз, структуры протоков, рак органов билиопанкреатической области, стенозирующий папиллит и другие (холангит, панкреонекроз, инфильтрат). Наружные желчные свищи развились в основном в связи с оставленными в протоках камнями (70-80%), неустраненными структурами протоков и возникшими ятрогенными повреждениями их (15-20%). Необходимость оперировать таких больных или удалять у них камни протоков неоперативным путем через свищевый ход или рассеченный дуоденальный сосок очень высока (более 95%).

Больных второй группы следует разделить на две подгруппы - поступающих в состоянии желтухи и с желтухами в анамнезе. При обследовании больных с ПХЭС в состоянии желтухи в настоящее время диагностические возможности расширились за счет УЗИ, РХПГ, ЧЧХ, КТ, а также ЯМР. Используя эти методы и прежде всего УЗИ, РХПЛ, ЧЧХ, можно точно и быстро выяснить причину желтухи. Наиболее частыми причинами желтухи были камни в желчных протоках (20-30%), структуры протоков (15-20%), и последствия их случайного повреждения при холецистэктомии (10-15%). Более редкими причинами желтухи оказались холангит, опухоли желчных протоков, поджелудочной железы и большого дуоденального соска, цирроз печени, стенозирующий папиллит, у 80% больных этой группы необходимы повторные операции. Важно подчеркнуть, что у 20% больных с ПХЭС при наличии желтухи операция не показана и даже вредна, т.к. высокий уровень билирубинемии связан у них с гепатитом, циррозом печени, панкреатитом и др. Необходимо соблюдать принципы онкологической настороженности у больных с ПХЭС и механической желтухой.

Выявленные причины болевых приступов в животе с кратковременной желтухой (желтуха в анамнезе) после перенесенной холецистектомии чаще всего составляют: холедохолитиаз (35-40%), хронический панкреатит (20-25%), холангит, стенозирующий папиллит, избыточного длинная культа пузырного протока, цирроз печени, язва 12-перстной кишки, склерозирующий холангит, рак поджелудочной железы и другие.



Третья группа больных с ПХЭС - это лица, у которых возникают болевые приступы в животе без желтух и нет наружного желчного свища. Практика показала, что, распознавая причину расстройств у них, важно знать ширину внепеченочных желчных протоков, в связи с этим надо выделять лиц с широким общим желчным протоком (внутренний диаметр превышает 10 мм) и нешироким (менее 10 мм). Это деление условно и практически большую часть больных первой группы составляют лица с диаметром общего желчного протока 15-20 мм и более, а во второй группе - обычно 5-7 мм и менее. Конечно, важно знать, диаметр протока у больных до операции или во время операции, что будет свидетельствовать о расширении протоков после операции или отсутствие таких изменений. Расширение протоков, как правило, - важные доказательство билиарной гипертензии, которое не всегда протекает с видимой желтухой. Достаточно точные сведение были получены с помощью УЗИ, в/венной холеграфии и ренгтенологического исследования желудка и кишечника. Причиной болевые приступов в животе у лиц с широкими желчными протоками без желтухи - следующие: хронический панкреатит – 30-35%, холедохолитиаз – 25-30%, хронический гастрит, гастродуоденит, стенозирующий папиллит, язва 12-перстной кишки, рак поджелудочной железы и др. Необходимость в активных методах лечения меньше, чем в предыдущих группах. Но все-таки у каждого второго больного она может быть реальной.

Группа лиц с жалобами на боли в животе и диспептические расстройства после холецистэктомии без желтухи и наружного желчного свища с неширокими желчными протоками наибольшая по численности, а необходимость в хирургических методах лечения у них наименьшая. У лиц этой группы выявляются самые разнообразные заболевания, психоневрологические расстройства, климакс, наркомания, стенокардия, спондилоартроз и другие. Но вместе с тем нужно подчеркнуть, что, хотя и редко, могут выявиться даже в нерасширенных желчных протоках камни, что отмечено у 3% больных этой группы.



Повторные восстановительные и реконструктивные

операции на желчных путях

Повторные операции на желчных путях нередко связаны с большими техническими сложностями, которые требуют от хирурга соответствующего опыта в области гепато-билиарной хирургии. Поэтому они должны выполняться в специализированных учреждениях, имеющих необходимые условия для коррекции нарушенных функций желчных путей в самых трудных ситуациях. Допущенные во время операции технические погрешности являются одной из причин многократных повторных вмешательств.

Прежде всего необходимо правильно оценить показания к хирургическому вмешательству. Оно выполняется при нарушении оттока желчи. Это может быть обусловлено оставленными или вновь образованными конкрементами, стриктурами протоков, сдавлением их извне. Оперативному вмешательству подлежат больные с острым, хроническим рецидивирующим холангитом, который не поддается консервативному лечению. Значительную опасность представляют стриктуры ранее наложенных билиодигестивных анастомозов. В этих случаях заброс кишечного содержимого в желчные протоки постоянно поддерживает воспалительный процесс в них, приводит к формированию фиброза, а затем и цирроза печени. Все это свидетельствует о необходимости своевременного хирургического лечения указанных больных. Операция показана при установлении диагноза стеноза БДС, который сопровождается желчной гипертензией. Оперативное вмешательство производится при стойких полных и неполных наружных, а также внутренних желчных свищах. Особую группу составляют больные с выраженным болевым синдромом, причину которого выяснить невозможно. При исключении заболеваний других органов и систем многие из них подвергаются оперативному вмешательству, во время которого часто диагностируют панкреатит.

Различают: 1) восстановительные и 2) реконструктивные повторные операции на желчных путях. К первым относятся такие оперативные вмешательства, которые обеспечивают естественный пассаж желчи. При вторых отток желчи в кишечник осуществляется через билиодигестивные анастомозы.


Восстановительные операции.

При наличии единичных камней в гепатикохоледохе производятся его вскрытие и удаление конкрементов. В случае хорошей проходимости желчных протоков операция заканчивается временным наружным их дренированием или наложением глухого шва на стенку гепатикохоледоха. Последняя методика при повторных операциях применяется редко. Основным видом восстановительной операции является папиллосфинктеротомия, которая выполняется при стенозе БДС в сочетании с ущемленным камнем в его ампуле или без этого. Совершенствование техники указанной операции резко сократило число осложнений. Производится мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Затем через устье пузырного протока или холедохотомическое отверстие проводится зонд, кончиком которого выпячивается стенка двенадцатиперстной кишки в области БДС. После этого поперечно или продольно на протяжении 1 см рассекается передняя стенка кишки. Кончиком зонда выводится в рану БДС и производится частичная папиллосфинктеротомия длиной 10—15мм.

При ущемленном камне в ампуле сосочка выполняется папиллотомия (длина рассечения 5-6 мм). Тотальная папиллосфинктеротомия (длина рассечения 20—25мм) используется реже. Во время данной операции необходимо избегать прошивания или повреждения устья протока поджелудочной железы. Иногда слизистые БДС и двенадцатиперстной кишки сшиваются между собой нитями на атравматической игле, т.е. выполняется папиллосфинктеропластика. При необходимости дренируется проток поджелудочной железы катетером диаметром 2—5 мм. Критерием адекватной папиллосфинктеротомии является свободное прохождение зонда диаметром 0,5 см в двенадцатиперстную кишку. Операция заканчивается ушиванием стенки кишки и наружным дренированием холедоха.
Реконструктивные операции.

Выполняются при множественных камнях в желчных протоках, стенозе терминального отдела холедоха, нарушениях моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки, затрудняющих отток желчи, а также если невозможно восстановить непрерывность гепатикохоледоха. Наиболее широкое распространение получила холедоходуоденостомия. Классическим ее вариантом является способ Финстерера, когда рассеченные стенки двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока сшиваются бок в бок. По методу Флеркена продольно рассекаются проток и стенка двенадцатиперстной кишки (Т-образно), по Юрашу — холедох вскрывается продольно, а кишка — поперечным разрезом. Соустье следует формировать достаточно широким (3,5см), так как в последующем его диаметр значительно уменьшается. Недостатками холедоходуоденостомии являются образование поданастомозного мешка за счет холедоха и неустраненный стеноз БДС, что способствует развитию панкреатита и холангита.

При сочетании стеноза БДС с множественным холедохолитиазом, стриктурой терминального отдела холедоха производится двойное внутреннее дренирование желчных путей, т.е. накладывается холедоходуоденоанастомоз и выполняется папиллосфинктеротомия.

Если во время повторной операции установлено сужение ранее наложенного холедоходуоденального соустья, то необходимо вновь его сформировать.

Особую сложность представляют операции при высоких рубцовых стриктурах печеночных протоков. В этих случаях восстановительные оперативные вмешательства выполняются редко. Они возможны при небольшой протяженности стриктуры — до 1,5 см. После иссечения рубцовой ткани производят сшивание концов протока с четкой адаптацией слизистых на дренаже, дистальный конец которого выводят наружу через разрез передней стенки холедоха. При Рубцовых стриктурах печеночных протоков выполняются главным образом реконструктивные операции, т.е. создается гепатикоеноанастомоз. Имеется множество методов его наложения, при этом выключение петли тощей кишки по Ру на протяжении 60-80 см снижает до минимума заброс кишечного содержимого в желчные протоки.


следующая страница >>



Если бы другие не были дураками, мы были бы ими. Уильям Блейк
ещё >>