Функциональные нарушения уха при хроническом среднем отите 14. 01. 03  Болезни уха, горла и носа - davaiknam.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
страница 1
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Хирургическая реабилитация больных, перенесших общеполостную операцию... 1 217.73kb.
Транссфеноидальная эндоскопическая хирургия в комплексном лечении... 6 864.4kb.
Повышение эффективности тимпанопластики путем no-терапии 14. 1 258.35kb.
Санирующие вмешательства при хроническом гнойном среднем отите с... 1 37.67kb.
Е. Г. Корепина порядок оказания медицинской помощи детям по профилю... 1 65.99kb.
This is an ru-en translation for a news publication радуга звуков... 1 11.19kb.
Слух диаграмма показывает, что кости среднего уха действуют как поршень... 1 73.86kb.
Особенности топической диагностики и малоинвазивного удаления инородных... 1 340.66kb.
Милорад Павич Стеклянная улитка 1 308.83kb.
Милорад павич стеклянная улитка 1 265.61kb.
Заболевания наружного и среднего уха 1 93.39kb.
Наши выставочные планы в октябре месяце мы планируем проведение выставки 1 53.76kb.
Направления изучения представлений о справедливости 1 202.17kb.

Функциональные нарушения уха при хроническом среднем отите 14. 01. 03  Болезни уха - страница №1/1

На правах рукописи

Хайманова Юлиана Викторовна



Функциональные нарушения уха при хроническом среднем отите

14.01.03  Болезни уха, горла и носа



АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва  2013

Работа выполнена в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Косяков Сергей Яковлевич


Официальные оппоненты:

Вишняков Виктор Владимирович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ЛОР–болезней ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова Минздрава России
Добротин Виктор Евгеньевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры болезней уха, горла и носа ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России.
Ведущая организация

ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.


Защита диссертации состоится «___» _______ 2013г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.14 ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, ул. Нахимовский проспект, д 49.

Автореферат разослан «___» _______ 2013г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Платонова Валентина Вениаминовна


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Актуальность работы

Не смотря на доступность современной медицинской помощи больным с хронической патологией уха, хронический гнойный средний отит (ХГСО) занимает ведущее место в структуре ЛОР – патологии и встречается у 36,4% больных с заболеваниями уха [Патякина О.К., 2002]. Удельный вес его холестеатомной формы достигает от 24 до 63% [Быстренин В.А.,1999].

Наличие перфорации барабанной перепонки является причиной снижения слуха и постоянной угрозой повторного обсеменения слизистой оболочки барабанной полости и клеток сосцевидного отростка, что может приводить к развитию стойких нарушений и к смертности. Среди пациентов с поражениями органа слуха, требующих стационарного лечения, ХГСО встречается более чем у 20%, среди которых взрослые составляют большинство – 82%, при этом риск развития внутричерепных осложнений с летальностью достигает 30% и более [Ульянов Ю. П., Шадыев Х.Д., Шадыев Т.Х., 2008].

ХГСО сопровождается общей интоксикацией организма, временной или стойкой потерей трудоспособности. У 55% больных наблюдается хронизация процесса, у 80-90% развиваются различные формы нарушения слуха. А в следствии понижения слуха в раннем детском возрасте происходит нарушение речи, затруднение обучения в школе, задержка общего развития [Дворячников В.В. и др., 2004].

Важным условием повышения эффективности лечения ХГСО является патогенетически обоснованное сочетание хирургических подходов и методов терапевтического воздействия.

Местное применение антибактериальных препаратов должно обеспечить подготовку больного уха к операции и создать асептическую среду в послеоперационном периоде. Уменьшение воспалительных явлений в послеоперационном периоде позволяет значительно сократить длительность пребывания пациента в стационаре. Аргументированные данные о влиянии топических препаратов, наиболее часто используемых для лечения ХГСО, на состояние слизистой оболочки уха отсутствуют, в частности на ее цилиарный аппарат.

Известно, что патогенез острых и хронических гнойных средних отитов во многом обусловлен нарушением вентиляционной функции слуховой трубы и мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки полостей среднего уха. Тем не менее, в соответствующей литературе практически не встречаются работы по изучению морфофункционального состояния слизистой оболочки барабанной полости в норме и при патологии, а так же ее функциональных изменениях при воздействии различных лекарственных веществ. В определенной степени это обусловлено труднодоступностью исследуемой анатомической области и этическими нормами, ограничивающими возможности исследования.

Восстановление слуха является важнейшим критерием эффективности лечения больных с ХГСО. В связи с этим актуальным является вопрос о влиянии хронического среднего отита на развитие сенсоневрального компонента тугоухости при данном заболевании. Однако результаты соответствующих исследований весьма противоречивы.

Следовательно, вопросы о степени влияния воспалительного процесса среднего уха на развитие тугоухости, а так же на функциональное состояние (цилиарную активность) слизистой оболочки среднего уха и степень цилиотоксического эффекта применяемых противовоспалительных препаратов остаются не решенными. Перечисленные обстоятельства определяют актуальность разработки и обоснования патогенетического применения топических фармацевтических препаратов для лечения ХГСО в до- и послеоперационном периодах.
Цель исследования

Совершенствование методов лечения больных хроническим гнойным средним отитом.


Задачи исследования

  1. Определить значение сенсоневрального компонента тугоухости при хроническом среднем отите и выявить факторы, влияющие на его развитие.

  2. Изучить особенности цилиарной активности слизистой оболочки среднего уха у пациентов с хроническим средним отитом.

  3. Определить факторы, влияющие на показатели цилиарной активности слизистой оболочки среднего уха

  4. Исследовать цилиодепрессивное действие препаратов (Комбинил Дуо (Promed Exports), Ципрофлоксацин (ООО Ромфарм), Веро-Дексаметазон (Верофарм), Ципромед (Promed Exports Pvt Ltd), Отофа (Chemo Iberica SA), Нормакс (Ipca Laboratories Limited), Ципрофлоксацин (Ahlcon Parenteralis Limited)), применяемых для местного лечения хронического среднего отита, по сравнению с физиологическим раствором ((натрия хлорид 0,9% (Сендересис ЗАО)).

  5. Оценить динамику частоты биения ресничек на фоне действия исследуемых препаратов.


Научная новизна работы

Обоснованы факторы, влияющие на развитие сенсоневрального компонента тугоухости при ХГСО.

Впервые изучены особенности слизистой оболочки среднего уха при хроническом среднем отите и обоснованы факторы возможного влияния на показатели ее цилиарной активности.

Впервые исследовано влияние, наиболее часто применяемых для лечения ХГСО препаратов на цилиарную активность слизистой оболочки барабанной полости.

Впервые дана сравнительная характеристика цилиодепрессивного действия препаратов, наиболее часто применяемых для местного лечения хронического гнойного среднего отита, и разработана дифференциация этих препаратов по степени их цилиодепрессивного эффекта.
Практическая значимость

1. Установлено, что препараты, традиционно применяемые для местного лечения ХГСО, обладают различной токсичностью в отношении слизистой оболочки среднего уха. Дана сравнительная характеристика цилиодепрессивного действия исследуемых препаратов между собой.

2. Разработана классификация препаратов применяемых для лечения перфоративного ХГСО по цилиодепрессивному эффекту, что дает возможность их более целенаправленного применения у каждого конкретного пациента.

3. Определены критерии выбора и разработаны рекомендации по применению препаратов для местного лечения ХГСО, учитывая их цилиотоксический эффект.


Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в леченый процесс ЛОР отделения Центральной клинической больницы гражданской авиации (ЦКБ ГА).

Материалы работы внедрены в учебно-педагогический процесс кафедры оториноларингологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.
Основные положения, выносимые на защиту

1. Развитие сенсоневрального компонента тугоухости при ХГСО обусловлено в первую очередь возрастом пациента и не связано с особенностями этиологии, патогенеза, а так же длительностью данного заболевания.

2. Функциональное состояние слизистой оболочки среднего уха при ХГСО зависит от длительности заболевания и возраста пациента и в большинстве случаев характеризуется уменьшением двигательной активности мерцательного эпителия.

3. Фармацевтические препараты, применяемые для местного лечения ХГСО, оказывают цилиодепрессивное действие на слизистую оболочку уха. Степень цилиодепрессивного эффекта у различных лекарственных препаратов отличается.


Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Международной конференции оториноларингологов посвященной 70-летию Академика НАН РК, заслуженного деятеля республики Казахстан Профессора Р.К. Тулебаева, и на 8-ой научно практической конференции врачей Карачаево - Черкесской республики «Актуальные проблемы практического здравоохранения».

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр оториноларинrологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, оториноларингологии ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ и кафедры детской оториноларинrологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России «20» апреля 2012г, протокол №3.
Публикации

По теме диссертации автором опубликовано 6 работ, из них в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ – 4.



Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 52 работ отечественных и 137 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 рисунками, 21 таблицей.


Личный вклад автора в проведенное исследование

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования и лечения пациентов: от постановки задач, участия в оперативный вмешательствах, до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.


СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследование проводилось на кафедре оториноларингологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, базе оториноларингологического отделения ЦКБ ГА (Россия, Москва) в период с сентября 2008 года по декабрь 2011 года.

Исследование состояло из 3 частей.

Первая часть нашего исследования была посвящена изучению значимости влияния различных факторов на развитие сенсоневрального компонента тугоухости.

В первую часть исследования последовательно включались пациенты с односторонним ХГСО, поступавшие в ЦКБ ГА, ранее не оперированные по поводу хронического среднего отита.

В исследовании приняли участие 49 пациентов, из них 27(55,1%) мужчин и 22(44,9%) женщины. Средний возраст обследуемых пациентов составил 36,7±14,1 лет. Распределение продолжительности заболевания существенно отклонялось от нормального распределения. В связи с этим, для описания продолжительности заболевания приводятся медиана 10,0 лет и квартили 3 и 20 лет распределения.

Комплексное оториноларингологическое обследование, аудиометрия и импедансометрия больных проводилось амбулаторно или при поступлении их в клинику.

Оценивали уровень костной проводимости на каждой из исследуемых частот (500, 1000, 2000, 4000 Гц) для больного и здорового уха.

Оценивали связь разницы костной проводимости между больным и здоровым ухом с возрастом, полом, длительностью заболевания.

Во второй части исследования мы изучали особенности цилиарной активности слизистой оболочки среднего уха у пациентов с хроническим средним отитом. Нами было обследовано 39 пациентов 20(51,28%) мужчин и 19(48,72%) женщин, оперированных по поводу хронического среднего отит

Возраст пациентов варьировал от 18 до 69 лет, (медиана 37 лет) Распределение продолжительности заболевания существенно не отклонялось от нормального, средняя продолжительность заболевания составила 17±14,5 лет (медиана 15 лет).
Метод исследования цилиарной активности.

Для исследования цилиарной функции мерцательного эпителия респираторного типа использовалась методика, предназначенная для регистрации мерцательного движения жгутиковых, с использованием прижизненной оптической микроскопии с одновременной фиксацией процесса микроскопии на высокоскоростную видеокамеру с последующей архивацией видеоматериала и его программного анализа. (S. Jeffrey).

Взятие материала для исследования – соскоб слизистой оболочки полости среднего уха, проводили интраоперационно после этапа вскрытия барабанной полости, ложкообразной кюреткой для микрохирургии уха из различных отделов полости среднего уха: область тимпанального устья Евстахиевой трубы, области гипотимпанума и передней части промонториума.

Каждый фрагмент слизистой оболочки помещали на предметное стекло, добавляли одну каплю раствора NaCl 0,9% и накрывали покровным стеклом. Сразу после взятия материала осуществляли микроскопию препарата, на предмет наличия цилиарной активности, с видеорегистрацией и дальнейшим анализом цилиарной активности с программным анализом.

Принцип работы аналитической программы «Видеотест-Морфология 5.5» заключается в регистрации частоты биения ресничек при помощи измерения частоты изменения яркости в объектах, нанесенных в области расположения ресничек. (Кирилов Г.М. 2006, Козлов В.С. и др. 2006г.)

Данные заносятся в индивидуальную регистрационную карту пациента и в общую базу данных по исследуемой группе.


В третьей части нашего исследования мы изучали влияние наиболее часто используемых препаратов для лечения хронического среднего отита на цилиарную активность слизистой оболочки

Для изучения влияния лекарственных веществ на цилиарный аппарат мерцательных клеток слизистой оболочки среднего уха мы использовали модель – слизистую оболочку полости носа здоровых (или условно здоровых) волонтеров (n=47), в виду объективной невозможности забора материала из полости среднего уха здорового человека. Доказательством корректности такой модели является идентичность строения слизистой носа и полостей среднего уха [66, 129]

В экспериментальную группу было рекрутировано 47 здоровых (или условно здоровых) волонтеров, 18(38,3%) мужчин и 29(61,7%), после подписания ими добровольного согласия. Средний возраст добровольцев составил 27,37±6,2 лет. Среднее значение ЧБР у волонтеров составило 7.32 ± 1.37 Гц. Распределение ЧБР в у здоровых добровольцев существенно не отклонялось от нормального распределения.

Взятие материала производили во время стандартной передней риноскопии, без использования анемизации и анестезии слизистой оболочки, с использованием микрохирургической ложкообразной кюретки с диаметром рабочей поверхности 2мм в области передних концов нижних носовых раковин (отступая ≈ 1.5 см) из левой и правой половин носа. После получения материала соскобы помещаются на предметные стекла с добавлением 1 капли раствора NaCl 0.9% и накрываются предметными стеклами. Препараты поочередно исследуются под микроскопом для выявления участков максимальной цилиарной активности. В один из препаратов, после удаления раствора NaCl, добавляется исследуемое лекарственное вещество, второй служит для контроля цилиарной активности. После добавления исследуемого лекарственного вещества в препарат, с регулярностью один раз каждые 60 секунд (первые 3 минуты) и один раз каждые 3 минуты (по прошествии первых 3 минут), проводится микроскопия с видеорегистрацией и подсчетом ЧБР до момента полной остановки цилиарной активности. В момент остановки цилиарной активности в исследуемом препарате цилиарная активность в контрольном препарате всегда сохранялась.

В ходе исследования были использованы лекарственные вещества, относящиеся к группе противовоспалительных и антибактериальных препаратов, наиболее часто используемых для местного лечения обострений ХГСО.
Лекарственные вещества.

1) Комбинил Дуо, Promed Exports PVT LTD, Индия, № - 006467/09 2009

2) Ципрофлоксацин, К.О. Ромфарм Компании С.Р.Л.Румыния, № ЛСР-001296/08

3) Веро-Дексаметазон, Верофарм ЗАО Россия, Р № 001961/01

4) Ципромед, Promed Exports PVT LTD, Индия, П-012981/02

5) Отофа, Bouchara E. Lab. Франция, П №015456/01-2004

6) Нормакс, Ipca Laboratories Limited, Индия, П №013963/02-2002

7) Ципрофлоксацин, Ahlcon Parenterals Limited, Индия, П №012968/01-2001

8) Натрия Хлорид, Сендересис ЗАО, Россия, Р №000822/01-2001
Статистические методы

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета статистических программ STATISTICA 8.0.

Результаты исследования были анализированы статистическими инструментами: непараметрический парный критерий Вилкоксона, ранговый коэффициент корреляции Спирмена (R), U критерий Манна-Уитни, критерий Фишера Проверяемые гипотезы для каждого из критериев отклонялись при уровне значимости p<0,05. Динамика средних значений ЧБР под действием лекарственных препаратов исследовалась с помощью дисперсионного анализа (ANOVA) повторных измерений. Использовался критерий Ньюмена-Кейлса для множественных сравнений средних и вычислялась значимость различия для каждого из возможных сравнений.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты исследований состояния слуха

у пациентов с односторонним ХГСО (первая часть работы).

В первой части работы нами выявлены статистически значимые различия уровня костной проводимости больного и здорового уха у пациентов с односторонним ХГСО на каждой из частот: 500, 1000, 2000, 4000Гц.

Повышенный порог костной проводимости уха с хроническим средним отитом по сравнению с противоположным, можно рассматривать, как показатель повреждения внутреннего уха.

В силу того, что распределение костной проводимости существенно отклоняется от нормального распределения, для выявления зависимости между уровнем костной проводимости и возрастом, а также длительностью заболевания приведено значение рангового коэффициента корреляции Спирмена. На частотах 500, 1000, 2000, 4000 Гц выявлена статистически значимая связь между уровнем костной проводимости и возрастом. Статистически значимых связей между уровнем костной проводимости и длительностью заболевания для данной выборки пациентов не выявлено. (Табл. 1)



Таблица 1. Коэффициент корелляции Спирмена (R) между костной проводимостью и возрастом и длительностью заболевания.


Частоты

Коэффициент корреляции с возрастом

Коэффициент корреляции с длительностью заболевания




R

Р-значение

R

Р-значение

500

0.37

0.009

0.05

0.7

1000

0.26

0.07

0.11

0.4

2000

0.32

0.03

0.26

0.07

4000

0.34

0.02

-0.06

0.69

Потеря слуха при хроническом среднем отите наиболее выражена на высоких частотах и существенно увеличивается с возрастом.

Продолжительность течения хронического среднего отита не выявила существенного влияния на степень развития сенсоневрального компонента
Результаты исследования мукоцилиарной активности

у больных с хроническим средним отитом (вторая часть работы)
В ходе второй части данной работы мы исследовали основные параметры мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки среднего уха.

После предварительного анализа частоты биения ресничек было установлено, что биение ресничек отсутствовалo (ЧБР =0) у 21(53,8%) пациента, и фиксировалось (ЧБР >0) только у 18(46,2%) пациентов. Поэтому было принято решение разделить пациентов на две группы, по наличию и отсутствию цилиарной активности в полученных препаратах и сравнить основные исследуемые показатели в этих группах.


Таблица 2. Распределение пациентов с отсутствием и наличием цилиарной активности (ЦА) по возрасту и длительности заболевания.





Группа пациентов с отсутствием ЦА (n=21)

Группа пациентов с наличием ЦА (n=18)

p-значение для критерия Манна-Уитни

Длит. Заболев. (годы)

Медиана


25

3,5

0,0001


Квартили


15-37

1,5-15

Возраст

(годы)

Медиана


48

38

0,0148


Квартили


29-54

25-37

На основе данных представленных в (табл. 2) с помощью критерия Манна–Уитни установлено, что распределение возраста пациентов отличается в группах с отсутствием и наличием биения ресничек (р=0,0001), а так же, распределение длительности заболевания отличается в группах с наличием и с отсутствием биения ресничек ( р=0,148).

Другими словами мы получили достоверное подтверждение влияния длительности течения диагностированного хронического среднего отита и возраста на ЧБР; чем дольше период заболевания, тем ниже ЧБР, с увеличением возраста ЧБР уменьшается.

ЧБР в группе с наличием цилиарной активности (n=18) составила 5,36±1,94 Гц. Средняя ЧБР у мужчин составила 5,7±2,07 Гц, ЧБР у женщин составила 5,14±1,92 Гц.

Статистически значимой разницы ЧБР у мужчин и у женщин, в группе с наличием цилиарной активности, не выявлено

У 53,8% больных (n=21) с хроническим средним отитом регистрировалось полное отсутствие цилиарной активности, что может быть связано с полным или частичным замещением слизистой оболочки полости среднего уха на рубцовую ткань.

По размеру перфорации пациенты были разделены на две группы, с малой перфорацией 26 (66,7%) человек, с большой перфорацией 13 (33,3%).

Перфорация барабанной перепонки классифицирована нами как малая если размер перфорации менее половины площади всей барабанной перепонки, и большая, в случае тотальной или субтотальной перфорации.

Пациенты во второй части исследований также были разделены на две группы по наличию (n=29 (74,4%) и отсутствию холестеатомы (n=10 (25,6%).

При помощи точного двустороннего критерия Фишера было установлено, что наличие холестеатомы при хроническом среднем отите не влияет на мукоцилиарную активность слизистой оболочки барабанной полости (р=0,726), и размер перфорации не влиял на цилиарную активность слизистой оболочки (p=0,734).

Статистически значимого различия меду значениями ЧБР у мужчин и у женщин не выявлено, следовательно, пол, наличие холестеатомы и размер перфорации не влияют на ЧБР слизистой оболочки среднего уха.

В группе пациентов (n=18) с наличием цилиарной активности с целью установления связи между ЧБР и возрастом, а так же длительностью заболевания вычислялся коэффициент корреляции Спирмена. Значение коэффициента корреляции Спирмена для ЧБР и возраста равнялось -0,45( p= 0,062), а для ЧБР и длительности заболевания -0,70 р =(0,001). Между длительностью, возрастом и уровнем ЧБР выявлена отрицательная корреляционная связь: чем дольше период заболевания, тем ниже ЧБР, чем старше пациент, тем ниже ЧБР. Следовательно, даже при наличии цилиарной активности в полости среднего уха при хроническом среднем отите, имеется со временем тенденция к её снижению.

У большого числа больных с хроническим средним отитом регистрировалось полное отсутствие цилиарной активности, что может быть связано с полным или частичным замещением слизистой оболочки полости среднего уха на рубцовую ткань.

Результаты оценки степени мукоцилиарной активности

после применения противовоспалительных препаратов

(третья часть работы).

Третья часть нашего исследования носила экспериментальный характер. В этой части исследования мы изучали влияние лекарственных препаратов наиболее часто применяемых для местного лечения обострений хронического гнойного среднего отита. Действие лекарственных веществ изучалось по определению цилиодепрессивного действия препаратов на слизистую 47 здоровых волонтеров (in vitro).



Оценка действия каждого из препаратов на ЧБР слизистой оболочки в динамике в течении 35 мин по сравнению

с физиологическим раствором
Время 35 минут было выбрано потому, что к 35 минуте цилиарная активность во всех исследуемых препаратах равнялась 0.

Исключением явился раствор дексаменазона.

Все исследуемые нами препараты угнетают цилиарную активность реснитчатых клеток in vitro по сравнению с контрольным препаратом (физиологический раствор). Продолжительность биения ресничек в физиологическом растворе статистически значимо выше, чем в каждом из исследуемых препаратов (р< 0,05). В момент остановки цилиарной активности в исследуемом препарате цилиарная активность в контрольном препарате всегда сохранялась. ЧБР в физиологическом растворе на протяжении 35 минут не менялась.

ЧБР во всех исследуемых препаратах достоверно ниже, чем ЧБР в контрольном препарате уже к первой минуте экспозиции. Снижение ЧБР в растворе Комбинил Дуо на 50% наблюдалось между 3 и 6 минутой (3

На рисунке 1 представлена динамика биения ресничек во всех исследуемых препаратах в течение первых тридцати пяти минут эксперимента. Представлена средняя ЧБР, и 95%-доверительные интервалы.

Динамика средних значений ЧБР под действием изучаемых препаратов исследовалась с помощью дисперсионного анализа (ANOVA) повторных измерений. Были выявлены статистически значимые различия в динамиках средних значений ЧБР на фоне препаратов 1-7 (F=213,86, p<0,0001). С использованием критерия Ньюмена-Кейлса также проводились множественные сравнения средних и вычислялась значимость различия для каждого из возможных сравнений. При t=0 статистически значимых различий в средних ЧБР не выявлено. К тридцать пятой минуте не фиксировалась ЧБР на всех препаратах за исключением Веро-Дексаметазона.





Рис.1 Динамика ЧБР под действием исследуемых препаратов

1-Комбинил Дуо (Promed Exports), 2-Ципрофлоксацин (ООО Ромфарм),

3-Веро-Дексаметазон (Верофарм), 4-Ципромед (Promed Exports Pvt Ltd),

5-Отофа (Chemo Iberica SA), 6-Нормакс (Ipca Laboratories Limited),

7- Ципрофлоксацин (Ahlcon Parenteralis Limited)
С помощью критерия Даннета установлено, что на фоне действия каждого из препаратов наблюдалось статистически значимое снижение ЧБР уже к первой минуте (p <0,05). Однако динамика ЧБР под действием исследуемых препаратов была различной.
На рисунке 2 представлено среднее время остановки биения ресничек, стандартное отклонение и 95%-доверительные интервалы


Рис. 2 Распределение результатов значения цилиарной активности по средним величинам.

Таким образом все исследованные нами лекарственные препараты угнетают цилиарную активность клеток реснитчатого эпителия in vitro по сравнению с контрольным препаратом (физиологический раствор) (р<0,05)

При сравнении действия исследуемых местных препаратов выявлено что наибольшее цилиодепрессивное действие оказывают препараты Ципрофлоксацин (ООО Ромфарм), Ципромед (Promed Exports Pvt Ltd), Отофа (Bouchara E. Lab). Средняя продолжительность жизни в этих препаратах не превышала 15 минут (см. рис. 1).

Наименьшим цилиодепрессивным действием обладал раствор Веро-Дексаметазон (Верофарм). Средняя продолжительность биения ресничек в котором составила 84,38 мин, а максимальная продолжительность биения ресничек в нем сохранялась на протяжении 117 минут

Промежуточным цилиодепрессивным эффектом среди всех исследуемых препаратов, но наименьшим из исследуемых препаратов содержащих антибактериальный компонент обладают препараты Комбинил Дуо (Promed Exports), Нормакс (Ipca Laboratories Limited), и Ципрофлоксацин (Ahlcon Parenteralis Limited). Цилиарная активность под действием этих препаратов снижалась до 0 после 30 минут экспозиции (30

Динамика ЧБР под действием исследуемых препаратов отличалась и по времени, за которое ЧБР уменьшалось на 50% по сравнению с начальным уровнем. ( Рис 3).



Рис. 3 Время уменьшения ЧБР в исследуемых препаратах на 50%
По времени уменьшения ЧБР на 50%, выделено три степени цилиодепрессивного действий (первая – с наименее выраженным цилиодепрессивным эффектом; вторая – со средней степенью цилиодепрессивного эффекта, третья – с наибольшей степенью цилиодепрессивного эффекта).

Это было сделано для того чтобы определить: отличаются ли препараты по своему цилиодепрессивному эффекту в зависимости от времени снижения ЧБР до 0 и от времени уменьшения ЧБР на 50 %.

К первой степени цилиодепрессивного действия отнесены препараты, замедляющие ЧБР на 50% более чем за 6 минут Веро-Дексаметазон (Верофарм)

Ко второй степени цилиодепрессивного действия отнесены препараты, замедляющие ЧБР на 50% от 3-ей до 6-ой минуты Комбинил Дуо (Promed Exports), Нормакс (Ipca Laboratories Limited), и Ципрофлоксацин (Ahlcon Parenteralis Limited).

К третьей степени цилиодепрессивного действия отнесены препараты, замедляющие ЧБР на 50% менее, чем за 2 минуты: Ципрофлоксацин (ООО Ромфарм), Ципромед (Promed Exports Pvt Ltd), Отофа (Bouchara E. Lab).

Под действием препарата Отофа (Bouchara E. Lab) цилиостатический эффект был зафиксирован на 15 минуте, снижение ЧБР на 50% наблюдалось уже к первой минуте экспозиции, в то время как в промежутке между 6 и 12 минутой ЧБР в этом препарате, статистически значимо не отличалась от ЧБР под действием растворов Комбинил Дуо (Promed Exports), Нормакс (Ipca Laboratories Limited), и Ципрофлоксацин (Ahlcon Parenteralis Limited).



В результате проведенных исследований было выявлено, что препараты относятся к одинаковым группам цилиодепрессивного действия в зависимости от снижения ЧБР до 0 и от времени уменьшения ЧБР на 50%.
ВЫВОДЫ

  1. Развитие сенсоневрального компонента тугоухости при хроническом гнойном среднем отите зависит в первую очередь от возраста пациента и не связано с продолжительностью заболевания. Повышение порогов костной проводимости на высоких частотах в больном ухе по сравнению с противоположным можно рассматривать как показатель повреждения внутреннего уха.

  2. Функциональное состояние слизистой оболочки среднего уха при хроническом гнойном среднем отите характеризуется уменьшением двигательной активности мерцательного эпителия.

  3. Факторами, оказывающими существенное влияние на показатели цилиарной активности слизистой оболочки среднего уха при хроническом гнойном среднем отите, являются длительность заболевания и возраст пациента. Достоверных различий между значениями ЧБР у мужчин и женщин не выявлено. Наличие или отсутствие холестеатомы, а так же размеры перфорации барабанной перепонки не оказывают статистически значимого влияния на двигательную активность мерцательного эпителия слизистой оболочки среднего уха.

  4. Фармацевтические препараты, наиболее часто применяемые для местного лечения хронического гнойного среднего отита (Комбинил Дуо (Promed Exports), Ципрофлоксацин (ООО Ромфарм), Веро-Дексаметазон (Верофарм), Ципромед (Promed Exports Pvt Ltd), Отофа (Bouchara E. Lab), Нормакс (Ipca Laboratories Limited), Ципрофлоксацин (Ahlcon Parenteralis Limited)) обладают цилиостатическим эффектом

  5. Динамика частоты биения ресничек на фоне действия исследуемых препаратов достоверно различается. По времени уменьшения ЧБР на 50%, выделено три степени цилиодепрессивного действия препаратов. При первой степени цилиодепрессивного действия время необходимое для уменьшения ЧБР на 50% - более 6 минут. При второй степени - время необходимое для уменьшения ЧБР на 50% - с 2 до 6 минут. К третьей степени цилиодепрессивного действия отнесены препараты, замедляющие ЧБР на 50% менее чем за 2 минуты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При прогнозировании и оценке степени выраженности сенсоневрального компонента тугоухости при хроническом гнойном среднем следует учитывать, что пороги костной проводимости существенно увеличиваются с возрастом, следовательно, с возрастом внутреннее ухо становится наиболее чувствительным к воспалительному процессу, развивающемуся при хроническом гнойном среднем отите.

  2. Учитывая, что максимальное снижение костной проводимости отмечалось на частоте 2 кГц нельзя исключить наличие у пациентов с ХГСО псевдосенсоневральной тугоухости (эффект Кархарта), связанной с первоначальной патологией среднего уха, оказывающей эффект нагрузки на овальное и круглое окно. Данное обстоятельство является дополнительной причиной необходимости рассмотрения больных с хроническим гнойным средним отитом и смешанной потерей слуха в качестве кандидатов на хирургическое лечение, а тимпанопластику – как слухоулучшающую операцию.

  3. Достоверное уменьшение двигательной активности ресничек слизистой оболочки среднего уха с увеличением возраста и длительности заболевания позволяет рассматривать перфорацию барабанной перепонки как абсолютное показание к хирургическому лечению даже при редких обострениях заболевания и при наличии сухой перфорации. Своевременно проведенное хирургическое лечение приведет к сокращению сроков заболевания

  4. При назначении местных ушных препаратов необходимо учитывать степень их цилиодепрессивного действия. У пациентов с хроническим воспалительным процессом в полости среднего уха целесообразно использовать препараты с низкой степенью цилиодепрессивного действия. (Дексаметазон (Верофарм), Комбинил-Дуо, Нормакс, Ципрофлокесацин (Ahlcon Parenterals Limited).

  5. Применение ушных капель у пациентов с хроническим средним отитом должно ограничиваться короткими курсами и рассматриваться в основном в качестве предоперационной подготовки. Использование данных препаратов более длительными курсами для консервативного лечения может быть оправдано лишь в случаях, когда хирургическое лечение противопоказано.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

  1. Хайманова Ю.В. Изменение цилиарной активности слизистой оболочки под воздействием топических противовоспалительных препаратов. // Сборник материалов 8-ой научно – практической конференции врачей Карачаево – Черкеской республики «Актуальные проблемы Практического здравоохранения». – Черкесск. 2010 г. с 175-176.

  2. Косяков С.Я., Анготоева И.Б., Кулагина О.Н., Хайманова Ю.В. Ткачев А.М. Эффективность и безопасность применения препарата Комбинил (Промед Экспортс) в послеоперационном периоде при операциях на среднем ухе. // Российская оториноларингология. –2010 – №5 (48) с.116-123.

  3. Хайманова Ю.В. Изменение цилиарной активности слизистой оболочки под воздействием противовоспалительных ушных капель. // Сборник материалов международной конференции оториноларингологов посвященной 70-летию Академии НАН РН, заслуженного деятеля республики Казахстан, профессора Р.К. Тулаева. «Оториноларингология Хирургия Головы и Шеи» №1-2, 15 января 2011г. Астана, с.128-129.

  4. Хайманова Ю.В. Косяков С.Я. Влияние воспалительного процесса на цилиарную активность слизистой оболочки среднего уха. // Врач. –2012. –№1. с.67-69.

  5. Хайманова Ю.В. Косяков С.Я. Влияние хронического среднего отита на сенсоневральный компонент тугоухости. // Вестник оториноларингологии. –2012 – № 3 –с.7-10.

  6. Хайманова Ю.В. Косяков С.Я. Морфологические и функциональные особенности слизистой оболочки верхних дыхательных путей и среднего уха и способы их изучения. // Вестник оториноларингологии. – 2012 –№3 –с.104-109.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ХГСО – хронический гнойный средний отит

ЧБР – частота биения ресничек

ЦА – цилиарная активность



NaCl – хлорид натрия




Образование — это знания, которые мы получаем из книг и о которых уже никто не узнает, кроме нашего учителя. Вирджиния Хадсон
ещё >>