Влияние присутствия лица поддержки на перинатальные проблемы, длительность родов и взаимодействие между матерью и новорожденным - davaiknam.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
страница 1
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Основные направления научной деятельности 1 142.69kb.
Программа «Теория международных отношений и внешнеполитический анализ» 1 18.21kb.
Обзор европейского опыта государственной поддержки нко подготовлено... 1 103.24kb.
Агеев В. С. А 23 Межгрупповое взаимодействие: социально-психологичес­кие... 10 1978.54kb.
Молодая семья: проблемы и перспективы социальной поддержки 24 5201.38kb.
С. 88-89. Взаимодействие миллиметрового излучения с биологическими... 1 19.63kb.
Звездное небо 1 21.63kb.
Принципы построения систем поддержки принятия решений для оценки... 1 88.97kb.
30. Предвестники родов и родовые силы. Предвестники: Разрых, рассл... 1 71.22kb.
Семинар: «Российско-китайское взаимодействие в политике, экономике... 1 136.56kb.
«Очень трудно Матерью быть!» 1 93.08kb.
Методика первоначальной подготовки спасателей 31 6725.53kb.
Направления изучения представлений о справедливости 1 202.17kb.

Влияние присутствия лица поддержки на перинатальные проблемы, длительность родов - страница №1/1

THE EFFECT OF A SUPPORTIVE COMPANION ON PERINATAL PROBLEMS, LENGHTH OF LABOR AND MOTHER-INFANT INTERACTION ”

Roberto Sosa, et al.
ВЛИЯНИЕ ПРИСУТСТВИЯ ЛИЦА ПОДДЕРЖКИ НА ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ, ДЛИТЕЛЬНОСТЬ РОДОВ И ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ МЕЖДУ МАТЕРЬЮ И НОВОРОЖДЕННЫМ “

Роберто Соса - доктор медицины, Джон Кеннел - доктор медицины, Маршал Клаус - доктор медицины, Стивен Робертсон - доктор философии, Хуан Уррутиа - доктор медицины. ( Нью Ингленд джорнел оф медсин, том 303, сентябрь 1980 года, № 11, сс 597-600 )
РЕЗЮМЕ
Нами было изучено влияние лица-поддержки, женщины не-монахини (так называемые “доулы”), на длительность родов и на взаимодействие между матерью и новорожденным после родов у здоровых гватемальских женщин первородок. Разделение беременных женщин на экспериментальную группу (с участием лица-поддержки) и на контрольную группу (без лица-поддерхки) в начале исследования было случайным, однако, в контрольной группе была отмечена более высокая частотность (Р < 0,001) последующих перинатальных проблем (например, кесарева сечения, загрязнения меконием). Чтобы набрать 20 матерей, не имевших осложнений во время родов, пришлось ввести 103 роженицы в контрольную группу и 33 роженицы в экспериментальную группу. Результаты исследования показали, что продолжительность времени от поступления в роддом до окончания родов была меньше в экспериментальной группе (8,8 часа по сравнению с контрольной: 19,3 часа, Р < 0,001). Матери, с которыми постоянно в течении родов находилось лицо поддержки, спали меньше после родов (Р < 0,002) и больше общались, гладили своих детей (Р < 0,001), больше улыбались им (Р < 0,009) и чаще разговаривали с ними (Р < 0,002); гораздо чаще, чем матери в контрольной группе. Эти наблюдения наводят на мысль, что постоянная поддержка и участие со стороны лица-поддержки на протяжении схваток и родов может дать очень хорошие перинатальные результаты.
* * *
Во всех 150 изученных антропологами культурах, кроме одной, при роженице во время родов постоянно присутствовал какой-либо член семьи или друг, чаще всего это была женщина (Рафаэль Д. Неопубликованные данные). Прежде, чем роды стали принимать в основном в больничных учреждениях, существовала такая же практика и в промышленно-развитых странах, когда члены семьи осуществляли активную моральную и эмоциональную поддержку роженицы во время схваток и родов, чаще всего наравне со специально обученной акушеркой, а иногда и акушеркой без специального образования. Хотя в родильные залы и палаты за последние 10 лет все чаще и чаще допускают отцов, родственников и друзей, значительное количество рожающих матерей рожают без подобной помощи, так как в некоторых больницах все еще не допускают членов их семей или близких друзей присутствовать при родах. По этому вопросу провели незначительное количество систематизированных исследований с того времени, как чета Ньютонов (1) опубликовала данные, согласно которым, матери получившие положительные эмоции при взаимоотношения с лицами поддержки во время схваток и родов, ощущали покой и релаксацию, а также они выказали большее удовольствие, увидев своих малышей впервые. Исследования, проведенные в Гватемале, были разработаны с установкой выяснить степень влияния лица поддержки (Рафаэль (2) дал такому лицу испанское имя “доула”) на течение схваток и родов, а так же на взаимодействие матери и новорожденного сразу после рождения в традиционных больничных условиях, куда роженицы обычно приходят для родов, оставляя семью и друзей за порогом.
МЕТОДЫ
Исследования проводились в условиях Госпиталя Социального Обеспечения в городе Гватемале. Женщины, рожающие в этом госпитале, сами или их мужья регулярно оплачивают взносы, что даёт им право пользоваться медицинской помощью правительственной системы социального обеспечения в этом госпитале. Хотя уровень их доходов и был низким по сравнению с уровнем жизни в Соединенных Штатах, общий уровень услуг, предоставляемый в данном учереждении был гораздо выше, чем у женщин, рожающих в бесплатных государственных больницах.

В родильное отделение Госпиталя Социального Обеспечения в палату для наблюдения обычно поступали первородящие матери на начальном этапе родов с раскрытием шейки матки на 1-2 см и при наличии регулярных сокращений матки. Рожениц оставляли в этой палате до тех пор, пока не наступило открытие шейки матки до 3-4 см, и тогда их переводили в родильные палаты, смежные с родильными залами. Политика, проводимая этим госпиталем была такова, что не позволялось ни одному члену семьи, другу или постоянно ухаживающей медсестре постоянно находиться в палатах или залах по причине явно большого количества родов (в среднем по 60 родов ежедневно) и по причине нехватки площадей, что было еще вызвано и тем, что родильный блок данной больницы ранее пострадал во время землетрясения 1976 года.

Для исследования отбирали первородящих матерей на ранней стадии родов, у которых расширение шейки матки доходило до 1-2 см и не было обнаружено признаков пред-эклампсии, либо других серьёзных осложнений. Первоначальное разделение женщин на контрольные и экспериментальные группы проводилось случайным методом, путем лотереи: женщины тянули конверт с назначением в ту или иную группу. Разделение проводилось после того, как женщина поступала в палату наблюдения и давала согласие на участие в данном исследовании.

Наблюдение за роженицами из контрольной группы велось обычным путем; изредка проводились вагинальные обследования, прослушивался ритм сердцебиения плода и оказывали традиционную помощь матери в течении родов. В этом отделении мониторинг не применялся. В экспериментальной группе дополнительно к традиционным услугам матерям оказывали постоянную психологическую поддержку с момента поступления в госпиталь и до рождения ребенка, от женщины, не имеющей акушерской подготовки и не монахиней; одна из таких женщин, лиц-поддержки, дежурила днем, а другая ночью. Поддержка осуществлялась в виде физического контакта (к примеру, поглаживание спины роженицы, держание ее рук в своих), в виде беседы (психологическая поддержка) с другим дружественным лицом, которого роженица не знала ранее. Женщина не участвовала в исследовании, если родовые схватки были ложными или слишком затягивались, если появлялись признаки возможной угрозы для плода во время родов и при этом было необходимо вмешательство (такое, как повышение дозы окситоцина, кесарево сечение или наложение щипцов), если наступала асфиксия младенца (шкала по В. Апгар ниже 8 на первых5 минутах жизни), если у младенца присутствовало какое-либо заболевание, к примеру нарушение дыхания. Решение об участии или выходе из эксперимента принимал дежурный врач, которому не сообщали целей исследования. Если женщина выходила из эксперимента, то ее конверт с распределением в ту или иную группу возвращался случайным методом в общее количество конвертов с неиспользованными распределениями. Женщин отбирали для исследования до тех пор, пока не набиралось 20 рожениц в контрольную группу и 20 рожениц в экспериментальную.

Женщины, составившие окончательный набор в своей группе, оставались в родильном зале до одного часа вплоть до завершения 3-ей стадии родов и наложения швов после эпизиотомии. За это время ребенка обтирали и держали в колыбельке в той же комнате. Средняя продолжительность пребывания в родильном зале была 30 минут (разброс в пределах 20-60 минут) для контрольной группы и 28 минут (разброс в пределах 15-50 минут) для экспериментальной группы (Манн-Уайт У., 180; Р > 0,05).

Матерям обеих групп давали для 45-минутного контакта “кожа-к-коже” обнаженных младенцев в отдельной комнате, где они находились. Для сохранения тепла детям был установлен панельный теплоизлучатель. В течение 22,5 минут контакта между матерью и младенцем проводилось наблюдение исследователем-наблюдателем, которому не был известен предыдущий родовой опыт матери. Исследователь вел свои наблюдения сквозь окно одностороннего видения в течении 15 секунд через каждые 45 секунд.

Наблюдатель регистрировал состояние матери (бодрствование или сон) и отмечал, если она поддерживала контакт с младенцем “тело-к-телу”. Также регистрировалось, как мать ощается с новорожденным; какая часть её руки касается ребенка (кончики пальцев или ладонь), до какой части тела младенца дотрагивается мать (голова, туловище, конечности), просто ли мать дотрагивается до новорожденного или делает поглаживающие движения. Помимо этого отмечалось, как мать смотрит на ребенка (в анфас или профиль), улыбается ли, целует и говорит ли что-либо ребенку (включая невербальное ощение, ласковые, бессмысленные звуки), отмечалось также и поведение матери при прикладывании ребенка к груди и то, как ребёнок на это реагирует. Регистрировались спонтанные движения, открывание и закрывание глаз, плач младенца; однако фиксировался лишь тот плач, который отмечал наблюдатель по отношению к матери и ребенку. Хотя кое-какие формы поведения матери (например, поцелуи и явные попытки получить ответную реакцию от младенца), как реакция на плач ребенка, регистрировались, но они были весьма редкими, чтобы их можно было проанализировать на различия в группах. Согласованность между наблюдателями, а их было двое (основанная на наблюдении шести пар “мать - новорожденный”, не включенных в данное исследование), достигала от 0,88 до 0,98 по параметрам, включенным в анализ данных.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В Таблице N1 сведены все демографические характеристики 40 матерей и их младенцев, согласно окончательным спискам отобранных групп. Не было отмечено статистически значимых различий по параметрам состояния в браке, возраста матерей и относительного веса, либо пола младенцев при рождении.
ТАБЛИЦА 1. Демографические характеристики матерей и младенцев
Характеристики Контрольная Экспериментальная

группа группа

Количество матерей 20 20

Средний возраст матерей ( годы ) 21 20

Отсутствие отца в семье ( кол-во ) 3 1

Средний вес младенца при рождении (г) 3061 2943

Пол младенца: мужской 12 10

женский 8 10

Перинатальные осложнения и необходимость вмешательства во время родов

Было необходимо пропустить 103 роженицы через контрольную группу и 33 через экспериментальную группу, чтобы в итоге получить окончательную выборку по 20 матерям в каждой группе, не имеющих осложнений при нормальных вагинальных радах. Иначе говоря, 83 роженицы из контрольной группы и 13 рожениц из экспериментальной группы вышли из эксперимента ввиду появления у них одного или более осложнений, упомянутых выше: свидетельства угрозы плоду, которые бы потребовали вмешательства во время родов, загрязнения меконием, либо наличие неонатальной асфиксии. После выхода из эксперимента 9 матерей: 4-х из контрольной группы и 1-й из экспериментальной по причине ложного начала родов и ещё 4-х матерей из контрольной группы (3-е по причине рождения недоношенных младенцев и 1-а по причине чрезвычайной тревожности) был проведен анализ по статистическому критерию Х2, который показал связь между присутствием лица поддержки во время родов и более низкой частотностью появления осложнений при родах или у самого новорожденного, что и было использовано в качестве критериев для выведения женщин из эксперимента (Х2 - критерий с 1 степенью свободы = 17,2, Р < 0,001). Таблица N2 содержит сведения о женщинах, вышедших из эксперимента с указанием причин. Следует отметить, что каждая из выбывших матерей вносилась в список лишь один раз согласно одному из осложнений. Так, если производилось кесарево сечение, то это было главной причиной выхода роженицы из эксперимента и тогда другие осложнения не указывались (к примеру, загрязнение меконием).


Длительность родов
Количество вагинальных обследований, выполняемых для наблюдения за степенью раскрытия шейки матки для каждой пациентки, определялись акушерским персоналом и на их решение влияло течение родов каждой отдельной пациентки. Такие осмотры ограничивались по количеству, с целью уменьшения риска инфицирования. Среднее количество времени от поступления в палату наблюдения до рождения ребенка составляло 19,3 часа в контрольной группе и 8,7 часа в экспериментальной группе для оставшихся в исследовании 40 пар мать - дитя ( t [ 38 ] = 3,81, Р < 0,001 ).
ТАБЛИЦА 2. Общее количество обследуемых, включая матерей, выведенных из эксперимента по причине хирургического вмешательства
Характеристики Контрольная группа Экспериментальная группа 95 матерей 32 матери

(в % от количества матерей)

Без осложнений 21 (20) 63 (20)

Осложнения, либо вмешательства

загрязнение меконием 25 (24) 9 (3)

ослабленный новорожденный 3 (3) 0 (0)

мертворожденный 2 (2) 0 (0)

кесарево сечение 27 (26) 19 (6)

увеличение дозы окситоцина 17 (16) 6 (2)

наложение щипцов 5 (4) 3 (1)
Общее количество вышедших 79 (75) 37 (12)

из эксперимента

Цифры в скобках - абсолютное количество матерей.

Критерий Х2 ( I степень свободы ) = 17,2 ( Р < 0,001 ) применялся для выявления связи между группой и общим количеством осложнений или вмешательств. Девять других женщин, не приведенных в таблице ( 8 из контрольной группы и 1 из экспериментальной группы ), были выведены из исследования по причинам приведенным ввыше.


Поведение матерей.
Когда наблюдали общение матерей обеих групп наедине со своими младенцами в личных палатах, то была отмечена разница в состоянии матерей и их поведении. ( Для сравнения групп использовалось нормальное приближение теста Манна-Уитни с поправкой на межличностные связи 3). В период наблюдения длительность времени бодрствования для матерей была больше в экспериментальной группе, чем в контрольной (Z = 2,51; Р < 0,02). По причине того, что матери спали часть времени, баллы по индивидуальному поведению засчитывались пропорционально отношению к количеству тех наблюдаемых отрезков времени, когда мать бодрствовала. Во время бодрствования у матерей наблюдалось существенная разница в количестве поглаживаний, в экспериментальной группе поглаживание происходило гораздо чаще, чем в контрольной группе (Z = 4,09; Р < 0,001). (Рисунок 1). Однако, в отношении простого прикасания к младенцам не было существенной разницы (Z = 1,87; Р = 0,06). Часть времени общения с ребенком (то есть время, потраченное на касание и поглаживание ребенка), которую матери осуществляли путем физического контакта с головкой младенца, его тельцем и конечностями, не была различной в обеих группах. Также не было разницы между обеими группами относительно продолжительности контакта : кончиками пальцев или ладонью.

Матери в экспериментальной группе разговаривали со своими детьми (Z = 3,10; Р < 0,002) и улыбались им (Z = 2,66; P < 0,009) гораздо чаще, чем матери в контрольной группе (Рисунок 1). Однако, группы не показали разницы по количеству времени, затраченному на контакт “тело-к-телу”, на рассматривание ребенка и на прикладывание к груди.

Были рассчитаны коэффициенты ранг-корреляции Спмрмена между продолжительностью родов и специфическими видами материнского поведения, которые свидетельствуют о различии между группами. Но, за исключением маргинальной корреляции по количеству поглаживаний в контрольной группе матерей ( r = 0,39; t [ 18 ] = 1,77; P > 0,09 ), никаких других значительных корреляций ( P > 0,25 ) между длительностью родов и материнским поведением за первый час после рождения ребенка не наблюдалось. Такая маргинальная связь в контрольной группе является положительной, то есть указывает на то, что более длительные роды связаны скорее с большим количеством поглаживаний, чем с меньшим. Таким образом, маловероятно, что групповые различия в этих типах поведения бывают результатом именно разницы длительности родов.





Поглаживание

Улыбка

Разговор












































































































Рисунок 1. Материнские формы поведения в первый час после рождения ребенка, по которым существовали значительные различия между экспериментальной ( с “доулой” ) и контрольной группами. Выражено в пропорции ко времени бодрствования.

Эксперимент

Контроль


левая ось - время бодрствования в соответствующей пропорции
ДИСКУССИЯ
Результаты исследования подтверждают важность человеческого дружеского общения и поддержки во время родовспоможения и родоразрешения. Течение родов сокращается и некоторые аспекты материнского поведения в первый час после родов усиливаются. Неожиданным оказалось то, что склонность к развитию определенных осложнений, требующих вмешательства во время родовспоможения и родоразрешения, было ниже у матерей, рядом с которыми было лицо поддержки. Поскольку не учитывались данные о длительности родов у матерей, выведенных из исследования, то связь между длительностью родов и частотностью таких осложнений нельзя было проанализировать.

Более раннее исследование матерей-горожанок с низким уровнем дохода из города Кливленда (США) свидетельствует о том, что воздействие лица-поддержки на материнское поведение может длиться гораздо дольше одного часа после рождения ребенка. В данном исследовании уже упоминалось, что матери, которые бодрствовали в первые 40 минут контакта со своим ребёнком, были более любящими, внимательными и отзывчивыми к своим младенцам и через месяц, чем те матери, которые заснули после родов. Однако, чтобы аргументировано выступать в защиту длительного воздействия лица-поддержки, существуют определенные трудности в использовании результатов данного исследования. В этом исследовании говорилось, что уснувшие матери получили большое количество лекарственных препаратов, а в нашем эксперименте ни одна из матерей окончательно отобранных групп не получала лекарственных препаратов. К тому же, контакт матерей с новорожденными в Кливлендском исследовании ограничивался больничными правилами кормления грудью по 20-30 минут каждые 4 часа, плюс 5 часов непрерывного контакта ежедневно, в отличие от почти беспрерывного контакта с момента рождения в нашем исследовании.

Наши результаты говорят об имеющейся связи между острым состоянием тревожности матери и задержкой родовой деятельности, как и отрицательным воздействием на плод. Другие исследования матерей у человека и приматов предполагают, что один из механизмов, объясняющих эту взаимосвязь, является уровень катехоламинов и его повышение; они, как известно, снижают сокращение матки (5). Ледерман и соавторы открыли, что у 32-х здоровых женщин, беременных в первые, уровень адреналина и самостоятельно описанная материнская тревожность (при наличии цервикального открытия в 3 см) весьма существенно связаны. Физиологическое пвышение уровня адреналина в плазме крови также были связаны со снижением сократительной деятельности матки при начале родовой деятельности (расширении матки на 3 см) и с увеличением длительности родов (при цервикальном раскрытии в 3-10 см).

Нанесение вреда плоду также может быть вызвано эффектом повышения уровня катехоламинов, но такое воздействие происходит благодаря снижению притока крови к матке и к плаценте. Бартон с соавторами (7) отметили значительное снижение притока крови к матке (до 50%) у овец после инъекции адреналина и норадреналина. При введении катехоламинов беременным резус-макакам Адамсонс и соавторы наблюдали асфикцию плода, однако такого эффекта не наблюдалось, если катехоламины были введены только в плод. Майерс (9) отметил, что лишь один только психологический стресс, исключая боль или физический контакт с беременной обезьяной, приводил к асфиксии плода.

Следует подчеркнуть, что в рамках нашего исследования, в смешанных условиях перенаселенного госпиталя, отсутствия дородовых и подготовительных занятий с родителями и в условиях чуждого, не дружественного больничного окружения, вполне вероятно, что значительно повысился уровень тревожности матерей и, вседствие, увеличилось влияние лица-поддержки. В любом случае, необходимы последующие исследования, чтобы определить, связаны ли эти воздействия с уровнем катехоламинов в организме матери.

Мощное воздействие присутствия лиц-поддержки в нашем исследовании дают возможность предполагать, что человеческая дружеская поддержка скорее всего повлияла на результаты исследования относительно эффективности электронного мониторинга плода. В наших четырех исследованиях методом случайной выборки по вопросу мониторинга плода у матерей в группе повышенного риска 10-15, было обнаружено, что частотность кесарева сечения росла в группе длительного мониторинга плода скорее всего ввиду того, что появлялись свидетельства относительно нарушений, происходящих у плода или невозможности продолжать родовую деятельность. Хэверкэмп и соавторы (15) предположили, что в его исследовании контрольная группа пациенток имела более индивидуализированный подход со стороны медицинского персонала и более близкий физический контакт во время прослушивания ритма сердцебиения ребенка, что и сократило, в результате, у этих пациенток уровень тревожности. Эти авторы предложили, что дополнительное внимание и физический контакт внесли свой благоприятный вклад в результаты группы, которая получала индивидуализированный медсестринский уход, а не электронный мониторинг. Результаты наших исследований указывают на то, что при проведении любых вмешательств при родах, должны обеспечиваться такие условия, чтобы обе группы рожениц могли получать одинаковую долю внимания, времени и поддержки от медсестринского и другого медицинского персонала.



Наблюдения, проведенные в нашем исследовании, при условии их продолжения, могут иметь важные последствия для будущего ухода за матерями и новорожденными в промышленно-развитых и развивающихся странах. Это особенно важно относительно медицинского ухода за одинокими матерями с низкими уровнем доходов, либо за матерями-подростками, у которых возможно не будет положительной поддержки со стороны своих семей во время родов, и которые возможно не имеют как официальной, так и соответствующей культурной подготовки к деторождению. Как же часто после поступления матери в больницу у нее наступают ложные роды или значительное замедление родовой деятельности вследствие реакции на незнакомые, подавляющие или пугающие стороны больничного окружения? В нашем исследовании женщины, не имеющие специальной подготовки, оказывали дружескую психологическую и эмоциональную поддержку, но когда член семьи или друг будет оставаться с матерью на все время родовой деятельности, то следует ожидать такое же или даже большее благоприятное воздействие на мать и ребёнка. Такое вмешательство не требует больших затрат и может стать простым способом, помогающим уменьшить длительность родовой деятельности и количество перинатальных проблем для рожающих женщин и их детей.




Из всех видов художественной прозы наименьшее доверие вызывают объявления о продаже недвижимости и мемуары. Донал Хенахан
ещё >>