Учебно-методический комплекс «судебная психитария» - davaiknam.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Учебно-методический комплекс по дисциплине судебная медицина и психиатрия... 3 530.12kb.
Учебно-методический комплекс дисциплины. Иркутск 2008 Учебно методический... 1 327.36kb.
Учебно-методический комплекс для студентов, обучающихся по специальности... 1 368.28kb.
Учебно-методический комплекс «Исторический материализм и современность» 1 258.74kb.
Учебно-методический комплекс для студентов, обучающихся по направлению... 1 116.58kb.
Учебно-методический комплекс дисциплины "информатика" Ростов-на-Дону... 3 926.02kb.
Учебно-методический комплекс дисциплины (модуля) «история отечественного... 6 1320.53kb.
Учебно-методический комплекс Ставрополь 1 223.25kb.
Учебно-методический комплекс санкт-Петербург 18 3050.27kb.
Учебно-методический комплекс Курс "Судебная медицина" 1 246.14kb.
Учебно-методический комплекс теоретические основы финансового менеджмента... 7 1499.66kb.
Бредовое состояние обычно развивается в течение нескольких часов... 1 16.1kb.
Направления изучения представлений о справедливости 1 202.17kb.

Учебно-методический комплекс «судебная психитария» - страница №9/10

Тема 9. Болезни зависимого поведения. Химические (алкоголизм, наркомания и токсикомания) и нехимические (гемблинг, интернет-зависимость, сексуальные перверзии и др.) формы зависимости.

Серийные сексуальные преступления и серийные убийства с точки зрения психиатрии

Обсуждение практических вопросов по теме. Рассмотрение воли как психической функции. Варианты нарушений волевого акта. Понятие о нарушениях мотивационной компоненты волевого акта, извращениях мотивов деятельности. Клинические варианты (пиромания, клептомания, гемблинг, расстройства сексуального влечения и др.). Навязчивый, компульсивный и импульсивный уровни извращений. Определение и суть болезней зависимого поведения. Роль Ростовской психиатрической школы (А.О. Бухановский, А.Я. Перехов, А.С. Андреев, А.И. Ковалев) в выделении и описании. Серийные сексуальные преступления и серийные убийства как клинический вариант болезни зависимого поведения. Судебно-психиатрическое значение и оценка.

Изучение продуктов творчества серийных преступников (по разрешению органов следствия или суда).

Обсуждение структуры большого наркоманического синдрома, понятия психической и физической зависимости от психоактивных веществ. Алкоголизм. Изменения личности при алкоголизме. Простое алкогольное и патологическое опьянение, их судебно-психиатрическая оценка. Алкогольные психозы. Наркомания. Токсикомания. Судебно-психиатрические экспертизы больных наркоманией. Принципы применения ст.ст. 97 и 99 УК РФ в отношении больных алкоголизмом и наркоманией.

Беседа с пациентами (1-2), страдающими алкоголизмом или наркоманией (каннабиоидная, опийная, эфедроновая и др.), выразившими согласие на беседу со студентами. Обсуждение закономерностей развития болезни. Беседа о ложности понятия «легкие» и «тяжелые» наркотики, профилактика употребления психоактивных веществ студентами.

Контроль знаний студентов (устно или в форме тестового контроля) Примерные варианты тестов:
Тест № 1

Бытовое пьянство отличается от алкоголизма:

а) количеством употребляемого алкоголя

б) частотой приемов спиртного

в) социальными последствиями

г) отсутствием клинических признаков Большого Наркоманического Синдрома

д) наличием клинических признаков Большого Наркоманического Синдрома

е) всем перечисленным кроме Г

ж) всем перечисленным кроме Д
Тест № 2

Эпизодическое курение анаши отличается от каннабиоидной наркомании:

а) качеством употребляемой анаши

б) частотой курения

в) социальными последствиями

г) отсутствием клинических признаков Большого Наркоманического Синдрома

д) наличием клинических признаков Большого Наркоманического Синдрома

е) всем перечисленным кроме Г

ж) всем перечисленным кроме Д
Тест № 3

Укажите составные части Большого Наркоманического Синдрома :

а) синдром физической зависимости

б) синдром психической зависимости

в) синдром измененной реактивности

г) синдром изменений личности

д) все перечисленное
Тест № 4

Синдром психической зависимости включает:

а) навязчивое влечение к приему наркотика

б) компульсивное (витальное) влечение к приему наркотика

в) психический комфорт только в наркотической интоксикации

г) психический дискомфорт вне наркотической интоксикации

д) абстиненцию (синдром отнятия)

е) нарастание дозы принимаемого препарата

ж) физический комфорт только в наркотической интоксикации

з) физический дискомфорт вне наркотической интоксикации

и) верно Б, Д, Ж, З

к) верно А, В, Г

л) верно А, Д, Г, З

м) Б, В, Г, Ж


Тест № 5

Синдром физической зависимости включает:

а) навязчивое влечение к приему наркотика

б) компульсивное (витальное) влечение к приему наркотика

в) психический комфорт только в наркотической интоксикации

г) психический дискомфорт вне наркотической интоксикации

д) абстиненцию (синдром отнятия)

е) нарастание дозы принимаемого препарата

ж) физический комфорт только в наркотической интоксикации

з) физический дискомфорт вне наркотической интоксикации

и) верно Б, Д, Ж, З

к) верно А, В, Г

л) верно А, Д, Г, З

м) Б, В, Г, Ж


Тест № 6

Алкоголизм и наркомания:

а) излечимы

б) неизлечимы

в) ответ зависит от мотивации больного

г) ответ зависит от качества медицинской и психологической помощи


Тест № 7

Перечислите критерии отличия наркотических веществ от токсикоманических:

а) Медицинский критерий: вещество оказывает специфическое влияние на ЦНС, что является причиной его немедицинского потребления;

б) Биологический критерий: вещество вызывает биологическое поражение головного мозга

в) Юридический критерий: включено в список наркотических средств Минздрава

г)Психологический критерий : без психологической помощи человек не в состоянии прекратить употребление

д) Социальный критерий: большие масштабы потребления и поэтому высокая социальная значимость;

е) верно все

ж) верно все, кроме Б

з) верно все, кроме Б и Г

и) верно все, кроме Г
Тест № 8

Для тяжелой степени алкогольного опьянения характерно:

а) нарушения ориентировки (в пространстве, времени, собственной личности)

б) галлюцинации

в) двигательная активность резко дезорганизо­вана (не способны совершать сколько-нибудь сложные и целенаправленные действия)

г) бред


д) речь бессвязная, бормотание, выкрики отдельных слов.

е) резкое возбуждение с агрессией

ж) верно все

з) верно все, кроме А, Б, Г

и) верно все, кроме Б, Г, Е

к) верно все, кроме Г


Тест № 9

Имеет ли медицинский и юридический смысл понятие «легкий наркотик»

а) да

б) нет


в) исключительно применительно к анаше

г) исключительно применительно к «экстази»

Тест № 10

Перечислите варианты болезней зависимого поведения, связанные с патологией влечения к пище:

а) нервная анорексия

б) вуайеризм

в) фетишизм

г) фетишный трансвестизм

д) эксгибиционизм

е) нервная булимия

ж) педофилия

з) клептомания

и) геронтофилия

к) зоофилия

л) гемблинг

м) пиромания

н) садомазохизм

о) Интернет-зависимость

п) верно А и Е

р) верно Б, В, Г, Д, Ж, И, К, Н

с) верно З, Л, М, О
Ситуационная задача. На модели приведенного клинического случая обсуждается симптоматика болезни зависимого поведния (патологической страсти к азартной игре), судебно-психиатрическое значение этого расстройства.

Пациент М.О.А., 1975 года рождения, история болезни 62\п, поступил на обследование и лечение в центр «Феникс» 22.06.2004.

Преморбидно: неустойчивая акцентуация, высокая степень азартности.

Первый опыт азартной игры приобрел в 1995 г. (20 лет). Первый раз посетил Бинго-клуб в компании товарищей. Выиграли «суперприз» в размере 800 тыс. рублей. Ощутил радость победы, гордость. После этого примерно с частотой 1 раз в неделю ездил с товарищами в этот клуб, иногда выигрывал небольшие суммы. В 2000 начал регулярно играть в игровых автоматах, посещал казино (казино нравилось больше, но требовало и больших расходов). Игра привлекала «риском, азартом, ощущением острого удовольствия, полета, бегущего по крови адреналина, гордости после удачного хода». Баланс выигрышей и проигрышей стал отрицательным. Впервые начал брать в долг (до этого, с 1995 г., играл только на свои деньги). Занимал у сослуживцев, руководства. В 2000 г. неоднократно брал деньги у родителей, мотивируя то ДТП, то ожогом сына, которому, якобы, требовалась пластическая операция. В одном из отпусков 2000-2001, приехав в Ростов, украл у родителей деньги.

Родители узнали о проблеме в сентябре 2001 г, когда от пациента перестали приходить письма. Выяснилось, что пациент должен деньги почти всему офицерскому составу, «прячется, не является на службу». Со слов командира, пациент легко вошел в коллектив, вызвал симпатию, но нарастающие проблемы требуют решения. Отец выплатил около 100 тыс. рублей долга, и пациент был демобилизован в ноябре 2001 г. с крайне плохой характеристикой. В феврале 2003 г. устроился на работу в строительную фирму. Работал сначала завхозом, затем комендантом. Быстро построил хорошие отношения в коллективе, с начальником. Некоторое время игровые заведения не посещал (вследствие отсутствия денег и жесткого контроля семьи). В марте 2003 произошел срыв: по дороге на вокзал «заехал в автоматы, не мог оторваться от игры, играл 8 часов подряд, пока не закончились деньги». Летом 2003 г. снова регулярно начал посещать игровые автоматы. В июне частота игры – 1-2 раза в неделю, в июле – через день. В августе – практически каждый день. Максимальное время непрерывной игры – 14 ч. Со слов пациента, во время игры сохранялся аппетит, «мог прекратить игру, чтобы поесть, попить пива, сходить в туалет». За время игры мог дважды съездить занять в долг. Быстро проигрывал свои деньги, играл на занятые. Сумма долгов стремительно возрастала. К сентябрю 2003 г. был должен более 50 тыс. руб., совершил растрату. Прятался, не показывался на работу. Родители пациента оплатили долги. После увольнения продолжал играть каждый день, много часов, занимая деньги. Постоянными стали звонки с угрозами. Пациент был вынужден прятаться. Документы (паспорт, военный билет) также находились в залоге. После увольнения из фирмы посещал по инициативе матери занятия с психологом. Посетил 5 занятий, затем отказался.

В октябре 2003 г. устроился на работу в кафе охранником. Как и в первой фирме, 3 месяца не играл, за это время успел приобрести друзей, начала расти зарплата. Много работал, уставал, «не было времени и сил думать об игре».

В ноябре 2003 г расстался с женой. В декабре 2003 г. изменился график работы, появилось больше свободного времени. Это совпало с тем, что пациент был должен небольшую сумму денег. Желание легко заработать стремительно стало нарастать, и в декабре 2003 пациент вновь начал посещать игровые автоматы. Снова накапливались долги. Воровал деньги дома; украл все золото сестры, жены, тещи, родственников жены. Постоянно под разными предлогами просил денег дома. Уволился в апреле 2004 г. после того, как отец оплатил часть долгов (общая сумма выплат родителей на период обследования – 400 тыс. (пациент настаивает на сумме 200 тыс.), и далеко не все долги оплачены). После увольнения продолжал играть каждый день (на занятые деньги), до 7 июня 2004.

Со слов матери, изменения в пациенте состоят в том, что он «почерствел, пропал интерес к жизни, стали безразличны праздники, дни рождения. Не скучает ни по жене, ни по ребенку». Постоянно шантажирует самоубийством или своим отъездом. Нет раскаяния, сожаления, даже формального; со слов сестры, эпизодически заявляет, что будет играть все равно, пока не выиграет. Не благодарит за выплаченные долги, воспринимает как должное то, что все родные отдают последние деньги для оплаты его долгов. Когда пытался вернуть жену, во время одной из поездок в Лихую демонстративно порезал вены. Резко ухудшились отношения с отцом – ни одной встречи не проходит без конфликта. Несмотря на сложившуюся ситуацию, появилась претенциозность, высокие требования к потенциальной работе, окружающим.

Заключение психолога 29.6.04. Результаты психологического исследования указывают на выраженное заострение истеро-неустойчивых черт личности, недостаточность прогностических и регуляторных возможностей, снижение критики и самоконтроля.

Результаты дополнительных исследований.

МРТ ГМ с ангиографией 15.6.04. Признаков патологических изменений структур головного мозга не выявлено.

РЭГ 15.6.04. Пульсовое кровенаполнение в правой позвоночной артерии в норме, в остальных бассейнах снижено. Повышен тонус сосудов мелкого и среднего калибров. Незначительно затруднен венозный отток.

ЭЭГ 15.6.04. (Коваленко В.С.). Значительно выраженная дисфункция стволовых структур (без признаков пароксизмальности).

Гормоны щитовидной железы, тестостерон, кортизол 15.6.04 – в пределах нормы.


Диспут на тему «Играть иль не играть в азартные игры» (проблема игровой зависимости).

Материал для диспута:

Проблеме азартной игры и ее последствий в настоящее время уделяется большое внимание. С одной стороны, из источников массовой информации мы узнаем о новых и новых шокирующих историях, связанных с заядлыми игроками: то в одном городе, проигравшись, отец отдал за долги своего ребенка, то в другом успешный в прошлом бизнесмен совершил расширенный суицид, убив и себя, и свою семью, то в третьем погибла от голода пенсионерка, в очередной раз проиграв в игровом зале свою небольшую пенсию. Раздаются голоса моих коллег, врачей-психиатров, о том, что склонность к азартным играм может стать болезнью, в результате которой человек теряет возможность контролировать свое поведение. С третьей стороны, владельцы игрового бизнеса, упоминая о значительной пользе, которую приносят казино и игровые залы государственной казне, пополняя ее налогами, упрекают врачей в том, что диагностика болезни ошибочна и предвзята, нужна для искусственного расширения клиентуры врача, что дает ему дополнительный заработок; а шокирующие истории СМИ используют для улучшения рейтинга, и на самом деле никакой проблемы нет. Попробуем вместе разобраться в этом непростом вопросе. Аргументировать свои выводы я буду материалами собственного исследования, проводимого на протяжении последних 5 лет. В исследовании приняло участие более 300 ростовчан, жизнь которых существенно изменилась под влиянием азартной игры.

Во-первых, следует сразу определиться, что такое азартная игра. «Толковый словарь живого великорусского языка» В.И. Даля содержит следующее определение азарта: «задор, вспыл, вспых, горячность, запальчивость». Схожее определение можно встретить в толковом словаре Ожегова – «сильное возбуждение, задор, увлечение». Прилагательное «азартный» насыщено еще большим колоритом: у Даля – «вспыльчивый, горячий и буйный», в толковом словаре Ушакова – «увлекающийся, несдержанный, запальчивый». Азартные игры в Энциклопедическом словаре Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона описываются следующим образом: «игры, результат которых в противоположность коммерческим исключительно или главным образом зависит от случая, а не от ловкости или искусства игроков». В словарях Даля и Ожегова приводятся схожие трактовки азартной игры.

История азартных игр насчитывает более 5 тысяч лет; она тесно сопряжена с развитием цивилизации. Происхождение игр связано с особенностями формирования психики человека, его деятельности и социального становления. Психологические исследования свидетельствуют, что ребенок учится познавать мир именно через игровое взаимодействие со старшими, сверстниками и окружающими объектами. Игра сопровождает человека на протяжении всей жизни; она широко используется в обучении, спорте, бизнесе, науке. Часто люди играют в игры для получения удовольствия. Это связано с тем, что смысловой контекст игры представляет богатые возможности для символической реализации потребностей человека.

В древних мифах азартные игры нередко выступали как инструмент взаимодействия с богами: служили для их умиротворения, определения их воли или использовались как средство интеллектуального поединка с ними. В этом отношении азартные игры имеют много общего с языческими гаданиями; как известно, многие игроки, вступая в азартную игру, обращаются за поддержкой к сверхъестественным силам, либо субъективно переживают свои действия как вызов судьбе.

Итак, азартные игры известны давно, они всегда и во всем мире были широко распространены. Однако, ситуация, за последнее десятилетие сложившаяся в нашей стране, едва ли имела аналоги.

По данным Министерства по налогам и сборам России (2002), если в сентябре 1998 г. в стране насчитывалось немногим больше 800 залов игровых автоматов (где стояли 12,5 тысячи игровых устройств), то через два года число залов превысило 2100 (32 тысячи устройств). В 2004 г. в России функционировало более 300 казино, около 250 касс букмекерских контор, примерно 44 тысячи игровых автоматов, несколько всероссийских лотерей. На Москву (24 тысячи автоматов) и Санкт-Петербург приходилось около 65 процентов всех зарегистрированных игровых устройств. Остальные 35% были распределены по территории всей страны, но наибольшая плотность отмечалась в 12 регионах: Ставропольском и Краснодарском краях, Ростовской, Московской, Нижегородской, Волгоградской, Свердловской, Ленинградской, Пермской и Новосибирской областях, Удмуртии, Татарстане. Каждый день только в Москве и ее окрестностях игровые автоматы посещали около полутора миллионов человек. По данным, опубликованным владельцами сети игорных клубов «Вулкан», за 2008 год их посетили более 1,5 миллиона россиян. Социологические опросы (2006, 2007 годы) показывали, что 60% населения России хотя бы один раз в год посещали игровые заведения для проведения досуга.

Почему же в нашей стране «индустрия азарта» приобрела такие масштабы? Думаю, уместны следующие предположения:

1. Азартная игра позволяет на время «отрешиться» от забот и тревог, снять накопившееся напряжение. Стрессорный режим, в котором пребывал российский народ (теракты, контртеррористическая операция, финансово-экономические потрясения) явно способствовал приобщению большой части населения к азартной игре.

2. Утрата «финансовой гармонии». Смело можно утверждать, что как минимум с 1917 года в нашей стране расшатывалась гармония отношения к деньгам. Отражением этого являются общеизвестные факты: кого ни спроси, денег ни у кого нет (и при этом наша страна в числе лидеров по покупке дорогих машин, а цены на недвижимость поражают даже европейцев); фраза «чтоб ты жил на одну зарплату» по-прежнему является пугающей; народные шутки в отношении того, что «большие деньги бывают двух видов: ворованные и краденные» также хорошо иллюстрируют действительность. В этом контексте легко понять, почему денежные средства так легко в руках игрока превращаются всего лишь во входной билет в азартное заведение.

3. Русская ментальность. Многие авторы считают, что истоком своеобразной ценностной иерархии игроков является сложный комплекс архетипов российского сознания, проявлениями которого в разные исторические периоды служили народные сказки (с отчетливым приоритетом удачи и везения над трудом и терпением), извечные российские мечты о граде-Китеже, зависимость от идей и вождей, авантюризм и опора на сверхприбыль в бизнесе. Эти архетипы поддерживались многовековой (включая советский период) невознаграждаемостью труда.

То, что наши сограждане всегда, во все времена, играли не так, как европейцы, известно давно. Блестяще это описал Ф.М. Достоевский в повести «Игрок». Мне довелось оценить это явление во время одной из командировок. Крупный психиатрический конгресс проходил в Ницце. Рядом с этим городом расположено старейшее в Европе казино – Монте-Карло; разумеется, трудно было удержаться от соблазна посетить его. Предъявив паспорта, мы купили входные билеты. Охрана казино на нашу национальную принадлежность отреагировала подозрительно эмоционально. Нас попросили отойти в сторону, подошедшая вскоре сотрудница предложила совершить небольшую экскурсию по казино. В ходе экскурсии она рассказала, что история казино насчитывает более 4 столетий, при этом здание казино никогда не подвергалось разрушениям – ни войны, ни землетрясения его не затронули. Лишь одна история отложила отпечаток на облик замка. Ее суть в следующем: неподалеку расположенная Ницца всегда была крупным портом. Капитан русского фрегата, проиграв в казино не только свои деньги, но и флотскую казну, не покончил с собой (как это практиковалось – рядом есть так называемая «скала самоубийц»), а вернулся на корабль, привел его к стенам крепости, и совершил несколько выстрелов, оставив пролом к стене (к которому нас француженка и привела). Заделывать его не стали, оставив в назидание, что русским играть надо осторожно…

4. Государственная позиция. Долгие годы в стране не существовало никакой регламентирующей базы (кроме законов о налогообложении игрового бизнеса), что и позволило игровым салонам появится почти в каждом доме. Думаю, только в нашей стране могла сложиться ситуация, когда одна из школ сдала в аренду класс, и дети на переменах между уроками проигрывали там деньги, которые родители давали им на завтраки…

Совокупность этих факторов привела к лавинообразному нарастанию числа людей, жизнь которых существенно изменилась после знакомства с азартной игрой. Как практикующий врач-психиатр, я видел ежегодное закономерное увеличение числа обращений за помощью в связи с невозможностью самостоятельно прекратить азартную игру. Эпидемический характер распространения проблемы отмечали и другие исследователи. Так, по данным Менделевича В.Д. (2005), в нашей стране изменилась структура запроса на психиатрически-психологическую помощь. За последние десять лет произошло пе­рераспределение зависимостей. Уменьшилось число обращений по поводу алкогольной (с 67% до 47%), никоти­новой зависимости (с 12% до 9%), и увеличилась доля наркотичес­кой (с 3% до 15%), пищевой (с 8% до 12%), сексуальной зависимости (с 2% до 5%), зависимости от азартной игры (с 0,5% до 6%), интернет-зависимости (с 0% до 2%).

Расстройство, которое возникает у определенной части заядлых игроков, официально носит название «патологическое влечение к азартным играм», неофициально - «патологический гемблинг», «лудомания» или «игромания». Описано оно давно (в начале прошлого века), и с того же времени входит во все международные классификации. Действующая в нашей стране Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) требует установления диагноза в случае «частых повторных эпизодов участия в азартных играх, доминирующих в жизни субъекта и ведущих к снижению социальных, профессиональных, материальных и семейных ценностей». Указано, что пациенты могут рисковать своей работой, делать большие долги и нарушать закон для того, чтобы добыть деньги или уклониться от выплаты долгов. Они описывают сильное влечение играть в азартные игры, которое с трудом поддается контролю, а также овладевающие мысли и представления акта игры и тех обстоятельств, которые сопутствуют этому акту. Основным признаком расстройства, таким образом, является постоянно повторяющееся участие в азартной игре, что продолжается и часто углубляется, несмотря на социальные последствия, такие как обнищание, нарушение внутрисемейных взаимоотношений и руинирование личной жизни.

Исследовательский раздел МКБ-10 (ИДК) в качестве критериев расстройства предлагает следующие признаки:

А. Два и более эпизодов игры на протяжении года.

Б. Эти эпизоды не приносят выгоды, но продолжаются, несмотря на вызываемые ими негативные последствия.

В. Человек описывает сильное влечение к азартной игре, которое чрезвычайно трудно контролировать, и сообщает, что неспособен прекратить участие в игре усилием воли.

Г. Человек поглощен мыслями и умственными образами, связанными с актом азартной игры и сопутствующими ему обстоятельствами.

Патологическая зависимость от азартных игр широко распространена в США и ряде европейских стран. По мнению исследователей, в настоящее время около одного процента населения являются патологическими игроками; число патологических игро­ков среди подростков и юношей часто превышает среднее число патологических игроков среди взрослых не меньше, чем в два раза и достигает 2,8-8%; оборот игорного бизнеса включает миллиарды долларов.

В США, по данным эпидемиологических исследований (Russo A.M. et al., 1984), большинство людей время от времени играет в азартные игры: среди всего населения 86% когда-нибудь играло на деньги, 68% играло в течение текущего года. По оценкам ученых Университета исследования азартных игр в штате Коннектикут (2002), примерно 5% посетителей казино являются зависимыми от игры. Согласно докладу национальной комиссии США по азартным играм, за год (с 1998 по 1999 гг.) число игроков виртуального казино в США возросло более чем вдвое – с 6,9 до 14,5 млн. человек. В 2001 г. по программе IV Национального Конгресса Итальянского общества психопатологии был проведен международный симпозиум «Когда игра превращается в одержимость». На флорентийском форуме приводились впечатляющие цифры – из 13 млн. итальянцев, регулярно тратящих деньги на различного рода денежные игры, 150 тысяч считаются «патологическими игроками». В Германии около ста тысяч человек страдают патологической тягой к азартным играм. Из пятимиллионного населения Дании у сорока тысяч граждан стоит диагноз лудомания. Примерно столько же зависимых - в семимиллионной Швейцарии.

В нашей стране число людей, заболевших патологическим влечением к азартным играм, никому точно не известно – это последствия реформ, приведших к разрушению системы статистического учета; однако смело можно утверждать, что речь идет о явно более высоком, чем в Европе, проценте населения. Если американцы, столкнувшись с лавинообразным нарастанием распространенности проблемы, почти сразу создали игровые зоны, то мы приступаем к этому только сейчас. И это при том, что по данным налоговых ведомств, плотность игровых заведений в 2008 году в Москве была выше, чем в Лас-Вегасе, крупнейшей игровой зоне в США!

Сутью расстройства является появление у человека новой потребности. Потребности, которой не было ранее, и которая вытесняет иные ценности и мотивации – потребности в азартной игре. Это проявляется развитием патологического к ней влечения. Патологическое влечение может быть двух уровней – обсессивного и компульсивного.

Термин «обсессивное» может быть переведен на русский язык как «навязчивое». Его сутью является возникновение у человека, вопреки его воле, желания играть. Человек пытается сопротивляться этому желанию, понимая его пагубный характер, однако освободиться от желания не может, оно назойливо вновь и вновь вторгается в его душевный мир, отвлекая от иных проблем и забот, не давая сосредоточиться. До тех пор, пока это влечение не будет удовлетворено, т.е. человек не пойдет играть, он находится в состоянии психического дискомфорта – настроение его снижено, он раздражен, исчезает возможность переключиться, испытать радость жизни от иных событий и дел, которые обычно приносят нам удовольствие. Как только человек перестает бороться, сдается, «соглашается» удовлетворить свое влечение, развивается игровой эпизод, во время которого заболевший испытывает мощное, ни с чем не сравнимое состояния комфорта, удовольствия. Многие пациенты характеризуют это состояние как «драйв», «адреналин», «максимальная полнота жизни», что сближает это ощущение с опьянением. Только при воздействии алкоголя и наркотиков описанное ощущение привнесено химическим субстратом, а в случае с игрой – колоссальным выбросом собственного адреналина. Описанное единение обсессивного влечения, психического комфорта во время игры и дискомфорта вне азартной игры является сутью психической зависимости от азартной игры.

Патологическое влечение может иметь компульсивный уровень. Его еще называют витальным. Дело в том, что природа закрепила в нашей психике ряд инстинктов (половой, пищевой, оборонительный), которые жизненно (витально) нам необходимы, чтобы мы сохранили свою жизнь и произвели потомство, иными словами – чтобы не угас человеческий род. Болезнь приводит к появлению нового влечения, по силе сравнимого с этими древними инстинктами, и даже зачастую их превосходящего и подавляющего. Так, у заболевшего подавляется инстинкт самосохранения, и с этим связана высокая опасность самоубийства (по нашим данным, у больных гемблингом частота самоубийств в 21 раз выше, чем в популяции); подавляется пищевой инстинкт, и во время игры (которая может длиться до 48 ч) аппетит полностью исчезает. О самом хрупком инстинкте – сексуальном – и говорить не приходится: заболевший без колебаний игру предпочтет сексу.

Компульсивное влечение образно можно представить следующим образом: человек попадает в пустыню. Палящее солнце. У него нет воды. Он встречает небольшой водоем, вода в котором неприятна на вид и вкус. От этого водоема человек уже не отойдет. Он будет вынужден пить эту воду, чтобы выжить. Компульсивное влечение человек контролировать не в состоянии. Именно поэтому призывы окружающих «возьми себя в руки, перестань играть» не срабатывают – человек действует уже по болезненным, биологическим, а не психологическим законам.

Реализация компульсивного влечения приводит к возникновению физического комфорта: у заболевшего возникает состояние «необычайной насыщенности красок», «словно на старте захватывающей гонки», «кровь быстрее бежит по венам». Напротив, невозможность удовлетворить влечение приводит к появлению глубочайшего психофизического дискомфорта, который психиатрия называет абстиненцией («синдром отнятия»). Это расхожий миф, что только химические пристрастия (алкоголизм и наркомания) сопровождаются абстиненцией! У больных нехимической зависимостью, к которым относится гемблинг, эти проявления выражены ничуть не меньше. Они состоят в подавленности, охваченности желанием немедленно возобновить игру, раздраженности, склонности к вспышкам гнева и агрессии, нарушениях сна и аппетита. Было время, когда казино начинали работать в 14 часов дня. Возле каждого казино в Ростове, уже за несколько часов до открытия, появлялись люди, больше похожие на тени: осунувшиеся, с серым цветом лица, красными глазами, нервно курящие. По накалу их переживаний было видно, что они алчут открытия игрового заведения – так же, как в свое время, в период «сухого закона», ждали открытия винного магазина больные алкоголизмом… Я не случайно провожу параллель химической и нехимической зависимости – между ними много общего. Например, синдром абстиненции при игровой зависимости может проявляться болями в теле, такими же, какие испытывает опийный наркоман, при невозможности ввести очередную дозу препарата. Четверо из обследованных нами больных гемблингом при невозможности играть испытывали сильный зуд и жжение в локтевых сгибах, там, где наркоманы выполняют инъекции. А ведь с действием наркотика эти четверо знакомы не были…

Совокупность компульсивного влечения, физического комфорта при его реализации и дискомфорта при невозможности это сделать психиатрия называет синдромом физической зависимости. Таким образом, гемблинг – это психофизическая зависимость от азартной игры.

Болезнь имеет прогрессирующий характер за счет возрастания степени зависимости, присоединения синдрома измененной реактивности и личностных изменений.

Синдром измененной реактивности состоит в том, что для получения прежнего эмоционального состояния заболевший должен увеличивать степень риска (возрастают ставки, в среднем по обследованной группе – в 58 раз); увеличивается время непрерывной игры (рекордом среди пациентов, с которыми я работал, было 48 часов непрерывной, без перерывов на сон и еду, игры в рулетку). Если раньше игра была привязана к некой ситуации (свободное время, праздник, встреча с друзьями), то со временем потребность в компании отпадала, игра приобретала одиночный характер, и теперь ситуация «подстраивалась» под потребность в игре – а точнее, игрок игнорировал все свои прежние интересы, обязательства, что вело к стремительному нарастанию не только финансовых, но и семейных, социальных проблем.

В ходе расстройства меняется личность человека. В этих изменениях есть четкий стереотип: сначала происходит заострение прежних психологических черт, затем деформация личности, и ее оскудение.

Чаще всего заострение проявляется в том, что пациенты становятся более лживыми, скрытными, изворотливыми; выполнение взятых на себя обязательств (слабо присущее им и ранее) теперь резко затруднено, у них быстро формируется репутация «ненадежных». Возрастают демонстративность, эгоистичность больных.

В последующем формируется деформация личности, состоящая в заметном изменении личности, появлении новых ее качеств. В первую очередь, это касается нарастания возбудимости.

Оскудение личности (в МКБ-10 названо «руинированием») происходит, в первую очередь, за счет нравственных категорий. Возникают и усиливаются бессердечность, равнодушие к семье, учебе, работе, исчезают ответственность, чувство долга. Пациенты начинают пренебрегать социальными правилами и обязанностями; происходит сужение круга интересов, падает жизненная активность. Постепенно теряется интерес ко всему, что не входит в круг патологического поведения (азартной игры) и не имеет прямого или косвенного к нему отношения. Весь стиль жизни становится шаблонным, стереотипным, прекращается духовный и социальный рост. Утрачивается потребность в полноценном общении с родственниками, друзьями и знакомыми, исчезает доброжелательность, часто возникает недоброжелательно-завистливое отношение к окружающим, озлобление на людей при одновременном усилении жалостливости к себе. Оскудение часто сопровождается снижением либидо – это явление выявлено у 48,0% пациентов.

Расстройство имеет прогрессирующий характер. Наше исследование позволило выделить в нем 2 этапа: инициальный этап и этап развернутой клинической картины.

Инициальный этап болезни проявляется постепенным учащением эпизодов игры, незначительным ростом ставок. Происходящее, впрочем, не приводит к заметным финансовым или социальным проблемам. Игра доставляет удовольствие, воспринимается как «отдых», «развлечение». Игровые эпизоды непродолжительны (в среднем, 1,4±0,5ч), однократны на протяжении дня. В игровых эпизодах у пациентов не утрачивается количественный контроль, и незаплани­рованные проигрыши всех имеющихся денежных средств встречаются нечасто. Напротив, со­хранность контроля позволяет остановиться после выигрыша, забрать деньги; иными словами, инициальный этап развития расстройства не только не сопровождается заметными финансовыми потерями, но зачастую связан с приобретением «легких денег» (этап выигрышей по Custer R.L., 1989). Это сохраняет за игрой характер «приманки», возникает отчетливое предпочтение азартной игры по сравнению с дру­гими вариантами досуга, именно азартная игра доставляет наиболее яркие эмоции. Предпочтение азартной игры посте­пенно приводит к вытеснению других видов деятельности, в первую очередь тех, где есть необ­ходимость проявления таких качеств и свойств личности, как терпение, обязательность. В результате, ближе к завершению этапа, начинают возникать проблемы в учебе, работе, общении с подругой или другом (пациент переходит в разряд т.н. «проблемных игроков»).

Продолжительность инициального этапа в обследованной нами группе – 1,2±0,4 года.

Переход от инициального этапа к этапу развернутой клинической картины расстройства ознаменован формированием синдрома игровой зависимости; он чаще всего (89,3%) имеет постепенный характер, реже (10,7%) развивается относительно остро.

Прогрессирующий характер расстройства отражен в нозограмме (рисунок, демонстрирующий стереотип развития болезни).

Рис1. Нозограмма




Синдром игровой зависимости, синдром измененной реактивности

Изменения личности


Инициальный этап



Этап развернутой клинической картины

Развитие болезни приводит ко все большему порабощению человека. В его душевном мире царит лишь одна патологическая потребность, и весь душевный мир со временем приходит в увядание и запущение. Расплата за зависимость – иллюзорность жизни, и потеря шанса на свободное, естественное развитие, шанса на обретение счастья, наконец… Удивительно при этом, как сами больные реагируют на развивающиеся у них проблемы, очевидные для всех окружающих. Срабатывает принцип, очень образно и четко сформулированный Львом Толстым: «Рабство принижает людей до любви к нему». Зависимый, как правило, не желает проститься с объектом патологической привязанности, а лишь хочет научиться контролировать его. Кстати, именно поэтому, с моей точки зрения, реорганизация игорного бизнеса в нашей стране, «перенос» его в отведенные зоны не решит проблему. Мы являемся свидетелями тому, как меняются вывески на салонах, но не изменяется суть происходящего; появляются подпольные казино и тотализаторы. При уже сформированной зависимости человек обязательно найдет сферу реализации своей пагубной страсти.

Каковы же социальные последствия этого расстройства?

Патологическое влечение к азартной игре, с потерей количественного кон­троля и значительным финансовым обременением и личностные изменения выступают крайне неблагоприятным условием совершения криминальных действий и высокого риска стать жертвой преступления. Сопровождающее расстройство закономерное возникновение множества комплексных, в разных сферах, кон­фликтов ведет к увеличению риска суицидального поведения.

Криминогенность расстройства отражается высокой частотой (92,0%) совер­шения действий, попадающих под описание запрещенных Уголовным Кодексом под угрозой наказания. В целом из обследуемой группы 8,0% пациентов ранее были осуждены за преступления, причинно-следственно свя­занные с расстройством. Разительный контраст частоты совершения противоправных деяний и осужде­ния свидетельствует о том, что львиная доля правонарушений остается в сфере латентной пре­ступности, ведущей причиной чего является протекторат семьи.

Высокий риск стать жертвой противоправного деяния имели 24,7% пациентов.

Установлено, что почти половина обследованных больных (42,7%) в различные периоды времени имела суицидальные идеи. 4,0% пациентов совершили суицидальные попытки. Частота завершенных суицидов составила 0,63%. Эти данные находятся в разительном контрасте с общепопуляционной частотой суицидов. Так, по литературным данным (Положий Б.С., 2008), в 2007 году в России показатель частоты совер­шения самоубийств составил 29 на 100 тыс., или 0,03%. Таким образом, у больных патологическим гемблингом этот показатель выше в 21 раз.

Полученные данные убедительно доказывают высокую криминогенность, виктимность и суицидогенность патологического гемблинга, что позволяет это расстройство считать высокозначимым не только в медицинском, но и социальном, правовом планах.

Почему же при крайне широкой распространенности игорных заведений описанным расстройством заболевает (слава Богу!) лишь часть посетителей? Потому, что для развития болезни нужны дополнительные факторы и условия. Они были изучены в ходе проведенного исследования.

Выявлена совокупность факторов, которые способствуют развитию расстройства (эта совокупность называется в медицине предиспозицией к болезни). Проявления к предиспозиции можно условно разделить на 3 компонента: личност­ный, половой и биологический.

Личностный компонент:

Преобладание (38,7%) истеро-гипертимо-неустойчивого варианта акцентуации характера. До развития болезни эти люди отличались такими признаками, как остроумие, шутливость, предприимчивость, достаточно высокое внимание к собственной персоне, стремление производить впечатление на окружающих, желание лидировать в компании. При этом стремление получать от жизни удовольствие было самым существенным мотивом их действий, а терпение, трудолюбие явно не входило в перечень основных добродетелей.

Преобладание (84,0%) экстраверсии, «облегченно­сти» коммуникации (56,0%) при слабой (у 68,0%) способности к эмпатии (возможность вчувствоваться в переживания других людей). Иными словами, эти люди всегда предпочитали шумные компании, наедине с собой им было скучно и грустно; они легко устанавливали формальные связи, не отличающиеся особой глубиной, поскольку испытывали сложности в понимании глубинных переживаний других людей, их чувств и эмоциональных реакций.

Хобби имеют нестой­кий характер (87,3%), заметна склонность к эмоциональному пресыщению (72,0%). В подростковом возрасте все пациенты неоднократно меняли увлечения, хобби, что проявлялось, например, постоянной сменой секций и кружков. Столкнувшись с первыми же трудностями в освоении нового дела, они «угасали» и предпочитали переключиться на что-нибудь новое.

Склонность к азартным влечениям (51,3%). Начиная с детского возраста, люди, в последующем ставшие патологическими игроками, проявляли склонность к азарту. Речь идет об азартном коллекционировании (марок, значков, наклеек и т.д.), азартных спорах и пари. При освоении навыков управления автомашиной они быстро переходили на рискованный, «на грани фола», тип вождения.

Личностный компонент предиспозиции формировался в условиях структурно (28,0%) или функционально (30,7%) неполной семьи, как правило (74,7%) – под воз­действием патологического воспитания (по Личко А.Е., 1985). Обращает на себя внимание, что подавляющее большинство будущих пациентов воспитывалось в семьях, где отца либо не было, либо он был «оттеснен» властной матерью, его мнение было незначимым.

Половой компонент.

Преобладание (90,0%) мужчин. Патологический гемблинг, как и большинство других форм зависимости – прерогатива мужчин. Однако, если заболевает женщина, расстройство у нее имеет более тяжелое, быстро разрушающее личность течение.

Слабая и средне-слабая поло­вая конституция (52,0%). Действительно, игроманией чаще заболевают люди с невысоким уровнем сексуальности. Психоаналитики считают, что развитием зависимости они компенсируют эту недостаточность.

Отсутствие романтической стадии психосексуального развития (56,0%). Большинство будущих больных никогда не влюблялись. Их симпатии носили поверхностный и нестойкий характер. От многих больных мне доводилось слышать фразу о том, что они «не понимают, что такое любовь», «сомневаются, могут ли любить вообще».

Биологический компонент.

Высокая степень (78,0%) наследственной отягощенности алкоголизмом. Нами подтвержден факт, отмеченный и другими исследователями: гемблингом заболевают в большинстве своем дети и внуки больных алкоголизмом.

Большинство (52,7%) пациентов родились от патологично протекавшей беременности, в 37,3% случаев - в патологических родах. Эти факторы отложили отпечатки на развитие их нервной системы.

Особенности строения мозга. Нами выявлены негрубые, но все же заметные особенности строения головного мозга у заболевших патологическим гемблингом. Эти особенности относились к глубоким отделам мозга и лобной доле. По сути, эти особенности не были признаками болезни, но они свидетельствовали о том, что в развитии нервной системы произошли отклонения (вероятно, обусловленные наследственностью и патологией беременности и родов).

В заметном контрасте с перечисленными выше данными находится установленный факт достаточно высокого интеллекта больных гемблингом. Он составил 110,4±3,7 балла (верхняя граница нормы).

Описанные три компонента находятся в интеграции и в совокупности составляют нефатальную комплексную предиспозицию к гемблингу. Она создает повышенный риск развития расстройства за счет большей уязвимости – личностной и биологической.


Эта уязвимость становится особенно заметной при наличии дополнительных условий. Сутью этих условий является заметное изменение жизненного уклада человека. У обследованных пациентов условиями начала развития гемблинга являлись:

резкая смена жизненного стереотипа с получением эфемерной «свободы» от опеки и внимания родителей и близких, как правило, в связи со сменой места жительства непосредственно до первого знакомства с азартной игрой (18,7%);

острый, тяжелый, крайне значимый конфликт в одной из жизненно важных сфер – личной, семейной, профессиональной (измена супруга, предательство близкого человека, внезапное увольнение) - 14,0%;

прекращение злоупотребления алкоголем или наркотиками -13,3%;

карьерный рост или переход на более высокооплачиваемую работу, с существенным увеличением дохода, т.е. «появление свободных денег», при неразвитости интересов и отсутствии планов по применению денег - 10,0%;

период «скучной, монотонной работы или учебы», с бедностью впечатлений и субъективным переживанием «остановившейся безрадостной жизни» - 8,7%;

затяжная конфликтная ситуация в семье - 7,3%;

прекращение спортивной, в прошлом успешной, карьеры - 6,0%;

существенный дискомфорт из-за беременности жены или появления в семье ребенка - 4,0%;

непривычные финансовые затруднения (долги), с неясной перспективой разрешения проблемы - 3,3%.


Итак, теперь мы можем ответить на вопрос, почему одни люди достаточно легко и свободно играют в азартные игры, а другие (предрасположенные, при наличии дополнительных условий) переходят Рубикон, и по большому счету ставкой в азартной игре делают свою жизнь. Именно таких людей описал Гумилев в стихотворении «Крест»:
Так долго лгала мне за картою карта,

Что я уж не мог опьяниться вином.

Холодные звезды тревожного марта

Бледнели одна за другой за окном.


В холодном безумьи, в тревожном азарте

Я чувствовал, будто игра эта – сон.

“Весь банк, - закричал, - покрываю я в карте ! “

И карта убита, и я побежден.


Я вышел на воздух. Рассветные тени

Бродили так нежно по нежным снегам.

Не помню я сам, как я пал на колени,

Мой крест золотой прижимая к губам.


-Стать вольным и чистым, как звездное небо,

Твой посох принять, о сестра Нищета,

Бродить по дорогам, выпрашивать хлеба,

Людей заклиная святыней креста ! –


Мгновенье... и в зале веселой и шумной

Все стихли и встали испуганно с мест,

Когда я вошел, воспаленный, безумный,

И молча на карту поставил мой крест.


Как врач, я спокойно отношусь к посещениям азартных заведений. Не думаю, что это хороший вариант досуга (в иллюзиях жизни – а игра относится именно к иллюзорному поведению - вряд ли можно обрести счастье), но, «при употреблении в меру», не вредящий. Вот только кто из нас четко знает свои слабые стороны, свою предрасположенность? Не станет ли очередная ставка решающей, не запустит ли каскад малоуправляемых реакций? Так стоит ли рисковать, играя с судьбой в опасные игры?!
Литературные источники:

Зависимое поведение: клиника, динамика, систематика, лечение, профилактика. Пособие для врачей. Бухановский А.О., Андреев А.С., Бухановская О.А. и др. Ростов-на-Дону. 2002.

Судебная психиатрия. Учебное пособие. Дмитриева Т.Б., Ткаченко А.А., Харитонова Н.К., Шишков С.Н. М. 2008. 752с.

Судебная психиатрия. Учебник под редакцией Г.В.Морозова. Юридическая литература. М. 2000.

Судебная психиатрия. Учебник под редакцией А.С. Дмитриева, Т.В. Клименко. М. 1998.

Судебная психиатрия. Учебное пособие для юридических ВУЗов. А.С. Дмитриев, Т.В. Клименко. М. 1996.

Дмитриева Т.Б. и др. Злоупотребление психоактивными веществами. Изд. ГНЦ им.В.П.Сербского. М. 2000. С.300.

Морозов Г.В., Качаев А.К., Лукачер Г.Я. Дифференциальная диагностика простого и патологического опьянения. М. 1973. С. 86.

Позднякова С.П. Клиника, дифференциальная диагностика и судебно-психиатрическое значение алкогольных параноидов. М. 1978. С.188.

Антонян Ю.М., Ткаченко А.А., Шостакович Б.В. Криминальная сексология. Изд. Спарк. М. 1999. 450 с.

Антонян Ю.М. и др. Серийные сексуальные преступления. Изд. Щит. М. 2000. 238.


<< предыдущая страница   следующая страница >>



При дележе 50:50 некоторые требуют для себя и двоеточие тоже. Лоренс Питер
ещё >>