Социально-гигиенические аспекты бесплодия у мужчин 14. 02. 03 Общественное здоровье и здравоохранение - davaiknam.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
страница 1
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Вопросы для подготовки к экзамену по дисциплине «общественное здравоохранение... 1 105.8kb.
В X семестре Занятие №1 Лекция 1 367.4kb.
Рейтинговая оценка знаний студентов 5 курса стоматологического факультета... 1 103.52kb.
Программа вступительных экзаменационных испытаний в интернатуру/ординатуру... 1 67.26kb.
Программа учебной дисциплины общественное здоровье и здравоохранение 1 174.89kb.
Оценка эффективности организации дополнительной диспансеризации граждан... 1 308.01kb.
Рейтинговая оценка знаний студентов 4 курса лечебного факультета... 1 284.54kb.
Рейтинговая оценка знаний студентов 4 курса лечебного факультета... 1 189.62kb.
Программа разработки в статистических исследованиях. Группировка... 31 1848.52kb.
Министерство здравоохранения РФ 1 142.35kb.
Рабочая программа учебной дисциплины «Общественное здоровье и здравоохранение» 4 583kb.
Способы получения оптимальной характеристики системы: двс гтр 1 39.45kb.
Направления изучения представлений о справедливости 1 202.17kb.

Социально-гигиенические аспекты бесплодия у мужчин 14. 02. 03 Общественное здоровье - страница №1/1

На правах рукописи




Чернышева Марта Леонидовна



СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БЕСПЛОДИЯ

У МУЖЧИН

14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в ФГБОУ ВПО «Тамбовский государственный университет им. Г. Р. Державина»



Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Османов Эседулла Маллааллиевич


Официальные оппоненты:


Доктор медицинских наук, профессор

Фролова Ольга Григорьевна
Доктор медицинских наук, профессор

Голубева Алла Прокофьевна


Ведущая организация:



ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Защита диссертации состоится « »________ 2011 г. в __ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.040.02 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8., стр. 2, Научно-исследовательский центр.


С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.
Автореферат разослан «____» _______________ 2011 г.



Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор





Ольга Александровна Манерова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Важнейшим фактором реализации демографического ресурса населения является репродуктивное здоровье нации. У современных специалистов: демографов, социологов, организаторов здравоохранения, врачей складывается очень настороженное отношение к сложившейся ситуации в сфере репродуктивного здоровья. [Божедомов В. А.,2006, Медик В. А., 2003]

Большинство авторов определяют супружескую пару как бесплодную, если она была не в состоянии достичь беременности после одного года без средств контрацепции. [Кулаков В. И., 2005] Считается, что около 15% пар, не могут получить свою первую беременность в течении срока от 1 года до 5 лет. Данные последних 20 лет показывают, что примерно в 30% случаев патология встречается только у мужчины, а в 20% и мужчина и женщина имеют заболевания, приводящие к бесплодию. Таким образом, мужской фактор имеет значение, по крайней мере, примерно в 50% бесплодных супружеских пар. [S. F. Shaban, 2005, Яковенко Е. М., 2011]

Проблемы репродуктивного здоровья тесно связаны с социальными факторами, образом жизни, перенесенными заболеваниями, с коммуникативными проблемами, недостаточной информированностью по вопросам репродуктивного здоровья.[Нишлаг Э. 2005, Галимов Ш. Н., 2011]. Анализ результатов обследования мужчин из супружеских пар с нарушенной репродуктивной функцией, проведенный в различных исследованиях, позволяет выявить наличие неблагоприятных социально-гигиенических тенденций у данного контингента. Данные о влиянии социально-гигиенических факторов необходимо учитывать при разработке комплексных мер по реабилитации репродуктивного здоровья мужчин, которые кроме лечебных мероприятий должны содержать рекомендации по здоровому образу жизни, психологической коррекции [Лебедев В. В., 2010, Кулаков В. И., 2005].

В создаваемых на муниципальном и региональном уровнях программах отсутствуют комплексный подход к раннему выявлению бесплодия, профилактике в области репродуктивного здоровья мужчин и научно-обоснованные рекомендации, составленные на основе изучения социально-гигиенических характеристик данного контингента. [Гусева С. Л. 2011, Камалов А. А., 2009, Целевые региональные программы по урологической помощи г. Москва, Калужской области, Пензенской области, республики Алтай и др.]

В этой связи возникает необходимость в изучении социально-гигиенических характеристик мужчин с бесплодием, проведении мониторинга медико-социальных факторов риска и разработке комплексных мероприятий по их коррекции. Изложенное выше, определило актуальность исследования и явилось основой для его выполнения.

Цель исследования: на основе анализа состояния репродуктивного здоровья и социально-гигиенических характеристик мужчин с бесплодием разработать научно-обоснованные рекомендации по раннему выявлению групп риска по бесплодию среди мужчин, по укреплению их репродуктивного здоровья и по улучшению лечебно-профилактической помощи данному контингенту.

Задачи исследования:


  1. Изучить состояние заболеваемости населения (в т. ч. мужского) Тамбовской области болезнями мочеполовой системы, оценить ресурсную и кадровую обеспеченность урологической службы в регионе и систему оказания медицинской помощи мужчинам с нарушениями репродуктивного здоровья.

  2. Изучить медико-биологические и социально-гигиенические характеристики мужчин с бесплодием и мужчин входящих в контрольную группу (без бесплодия) и провести их оценку.

  3. Изучить взаимосвязь репродуктивного здоровья мужчин с их медико-биологическими и социально-гигиеническими характеристиками.

  4. Разработать математическую модель и провести анализ взаимосвязи составляющих интегральной оценки репродуктивного здоровья мужчин с их медико-биологическими параметрами и социально-гигиеническими характеристиками.

  5. Обосновать и предложить мероприятия по совершенствованию оказания медицинской помощи мужчинам с бесплодием и риском бесплодия с учетом разработанных методов прогнозирования нарушений репродуктивного здоровья у мужчин на региональном уровне.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на региональном уровне в условиях неблагоприятной демографической ситуации и роста актуальности «мужского» фактора в бесплодном браке:

- проведено комплексное социально-гигиеническое исследование состояния репродуктивного здоровья и медико-социальных характеристик мужчин с бесплодием;

- осуществлена разработка интегральных показателей, характеризующих состояние репродуктивного здоровья мужчин и оценена взаимосвязь интегрального показателя репродуктивного здоровья мужчин с их медико-биологическими и социально-гигиеническими характеристиками;

- на основе разработанных математических моделей получена возможность изучения управляющих воздействий на факторы риска бесплодия у мужчин;

- подготовлены научно-обоснованные рекомендации по раннему выявлению групп риска бесплодия у мужчин и предложены мероприятия по совершенствованию оказания медицинской помощи мужчинам с бесплодием и риском бесплодия.

Научно-практическая значимость работы.

Результаты исследования позволили получить и обосновать новые данные и закономерности, характеризующие медицинские, биологические, социально-гигиенические особенности мужчин с бесплодием. Выявлены основные медико-социальные факторы риска бесплодия у мужчин фертильного возраста; разработаны интегральные модели, характеризующие степень риска бесплодия у мужчин, состояние их репродуктивного здоровья.



Полученные выводы и рекомендации позволяют использовать их в работе органов здравоохранения, лечебно-профилактических учреждений, как специализированных, так и амбулаторно-поликлинических, а также органов законодательной и исполнительной власти для подготовки и внедрения комплексных программ по укреплению мужского репродуктивного здоровья. Выявленные тенденции могут быть использованы на муниципальном и региональном уровнях для проведения медицинских и просветительных мероприятий по пропаганде здорового образа жизни. Подготовленные организационно-методические модели могут быть использованы для совершенствования организации и улучшения качества медицинской помощи мужскому населению.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы исследования внедрены в деятельность Управления здравоохранения Тамбовской области, лечебно-профилактических учреждений, центра медицинской профилактики ТОКБ, центра планирования семьи ТОКБ, в учебный процесс Медицинского института ТГУ им. Г. Р. Державина. На основании приказов главных врачей центральных районных больниц, в муниципальных образованиях, где отсутствует специализированная урологическая помощь, запланировано проведение скринингового обследования мужчин в первичном звене с целью раннего выявления групп риска по бесплодию. По материалам исследования подготовлено, утверждено и издано информационное письмо «Заболеваемость населения урологической патологией и оснащенность урологической службы в Тамбовской области».

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: международная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы практического здравоохранения» (Тамбов, 2010), российская конференция «Биоэтические и правовые вопросы современного здравоохранения» (Тамбов, 2011), на ежегодной межкафедральной конференции Медицинского института ТГУ им. Г. Р. Державина (2010), на кафедрах физиологии и патофизиологии, общественного здоровья и здравоохранения Медицинского института ТГУ им. Г. Р. Державина (2008-2011). Результаты работы заслушаны на совместной научной конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения и отдела медицинской профилактики и укрепления здоровья населения НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова (Протокол № 14 от 26 сентября 2011) и заседании межкафедральной научной конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения, кафедры физиологии и патофизиологии и Научной лаборатории немедикаментозной оптимизации состояния человека Медицинского института ФБГОУ ВПО ТГУ им. Г. Р. Державина (Протокол №2 от 28 мая 2011 г)

Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: постановки задач, их экспериментально-теоретической реализации и математической обработки данных до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.02.03 - «общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведённого исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 2 и 3 паспорта специальности «общественное здоровье и здравоохранение».

Публикации. Положения диссертации отражены в 13 научных работах, среди которых 2 монографии, информационное письмо (утверждено приказом Управления здравоохранения Тамбовской области от 12.07.2010), 9 статей (5 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ), одно учебное пособие.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Состояние заболеваемости мужского населения Тамбовской области характеризуется ростом урологической патологии; распространенность основных андрологических заболеваний выше, чем в среднем по России, что влияет на репродуктивный потенциал региона. Кадровая и ресурсная обеспеченность урологической службы региона, и схема оказания помощи мужчинам с нарушениями репродуктивного здоровья нуждается в совершенствовании.

  2. Особенности и характер влияния медико-биологических и социально-гигиенических факторов мужчин на риск нарушения репродуктивного здоровья (бесплодия) позволяет подтвердить гипотезу о социальной обусловленности репродуктивного здоровья мужчин.

  3. Моделирование, раннее выявление и прогнозирование нарушений репродуктивного здоровья и риска бесплодия у мужчин позволяет выявлять мужчин с риском бесплодия и формировать диспансерные группы с целью дальнейшего обследования, лечения и наблюдения.

  4. Научно-обоснованные рекомендации по выявлению мужчин с риском бесплодия являются основой совершенствования организации лечебно-профилактической помощи данному контингенту, и позволяет формировать управляющие воздействия на контингент мужчин с целью уменьшения влияния факторов риска на популяционном, групповом и индивидуальном уровнях.

Объем и структура диссертации. Основное содержание работы изложено на 178 страницах машинописного текста, диссертация иллюстрирована 42 таблицами, 56 рисунками. Работа состоит из введения, шести глав, выводов и практических рекомендаций, материалов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику, списка литературы, состоящего из 78 отечественных и 99 зарубежных авторов, семи приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


Во введении обоснованы актуальность темы, цель и задачи исследования, научная новизна, практическая значимость полученных результатов и представлены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава содержит обзор данных литературы, характеризующей общее состояние проблемы мужского бесплодия, включая историю вопроса, описание основных понятий, определений, методов исследования, факторов и условий, формирующих репродуктивное здоровье мужчин; анализ влияния медико-социальных факторов на репродуктивное здоровье; обзор основных методов и подходов по профилактике бесплодия среди мужчин.

Проблеме влияния социально-гигиенических факторов на состояние здоровья посвящены работы Ю. П. Лисицына, В. З. Кучеренко, В.А. Медика, И. Н. Денисова, А. В. Решетникова, Ш. Н. Галимова и др. Влияние социально-гигиенических факторов на репродуктивное здоровье изучено гораздо менее подробно. На основании данных отечественной и зарубежной литературы выявлены основные тенденции влияния различных факторов на риск возникновения бесплодия у мужчин, обозначена проблема оказания медицинской помощи мужчинам с нарушениями репродуктивного здоровья. В главе отражены медико-социальные проблемы мужского бесплодия и возможные направления профилактики данной патологии.

Проведенный анализ литературы показал актуальность поставленной проблемы, позволил разработать программу и выбрать методы, адекватные целям и задачам исследования.

Во второй главе диссертации отражены программа, материалы и методические особенности исследования, которые в обобщенном виде представлены в таб. 1. Методологической основой проведенного исследования явилась концепция социальной обусловленности заболеваний, продвигаемая ВОЗ. В концепции увязываются факторы риска, социально-гигиенические характеристики индивидуального и общественного планов с состоянием здоровья индивидуума и показателями здоровья отдельных групп населения.



Сроки проведения научного исследования: исследование проводилось на протяжении 4 лет (2008-2011 гг), в 5 этапов.

Предметом исследования явился риск нарушения репродуктивного здоровья (бесплодия) у мужчин с учетом их медико-биологических и социально-гигиеничеких характеристик, организация оказания медицинской помощи мужчинам с нарушениями репродуктивного здоровья.

Объектом исследования явились 812 мужчин в возрасте от 25 до 60 лет, проживающие на территории Тамбовской области. 393 респондента из них – мужчины, проходившие обследование и лечение в Центре планирования семьи ТОКБ с установленным ранее диагнозом бесплодие, 419 респондентов – контрольная группа.

Единица наблюдения: мужчина в возрасте от 25 до 60 лет за 4 года наблюдения (2008-2011), проживающий в Тамбовской области.

База исследования: ТОГУЗ Тамбовская областная клиническая больница, структурным подразделением которой является Областной центр планирования семьи (ЦПС). На учете в ЦПС (кабинет врача уролога) состоят мужчины с различной андрологической патологией, в том числе с бесплодием. Для контрольной группы использовались данные пациентов, обратившихся за медицинской помощью к врачам различных специальностей в 3 городских и 5 сельских поликлиниках (ЦРБ).
Таб. 1 Программа и методы исследования

Этапы исследования

Методы исследования, виды наблюдения

Источники информации

Объем исследования

1

Обзор и анализ литературных источников

Аналитический, логический, контент-анализ

Отечественные и зарубежные источники, нормативно-правовые акты

177 источников

2

Разработка программы и плана исследования

Аналитический, логический

-

-

3

Сбор материалов исследования

Статистический (сплошное наблюдение)

Социологический: анкетирование пациентов, выкопировка информации из медицинских карт амбулаторного пациента




Официальные статистические отчеты Управления Здравоохранения Тамбовской области, муниципальных образований за период с 2005 по 2010 гг, (форма № 12), отчеты ЦПС ТОКБ
Анкета пациента Центра планирования семьи ТОКБ с диагнозом бесплодия
Анкета пациента, обратившегося в поликлинику по месту жительства (без бесплодия)

Карта амбулаторного пациента N 025/у-87





32 единицы документации

393 анкеты, 393 выкопировки из амбулаторных карт


419 анкет, 419 выкопировок из амбулаторных карт

4

Статистическая обработка материалов исследования. Изучение факторного влияния

Приведение лингвистических характеристик к численному виду методом априорного ранжирования

Расчет основных статистик, относительных и средних показателей, оценка достоверности различий основной и контрольной группы по критерию Стьюдента. Метод парных корреляций.



5

Анализ результатов исследования, формулировка выводов и рекомендаций

Графоаналитический метод, ранжирование, сравнительный анализ отностительных и средних величин, парная корреляция.

Математическое моделирование, расчет влияния факторов на интегральные показатели, регрессионный анализ (логистически-регрессионное уравнение).



В соответствии с целью и задачами исследования были использованы следующие социально-гигиенические методы: исторический - для изучения и анализа, данных литературы и обзора; социологический – анкетирование и интервьюирование для изучения социально-гигиенических характеристик контингента; статистический – для статистической обработки и анализа информации и выявления основных закономерностей. Связь между социально-гигиеническими характеристиками и результирующими показателями, оценивалась с помощью коэффициента корреляции (r), а степень достоверности результатов – с помощью критерия Стьюдента. Для комплексной оценки состояния репродуктивного здоровья мужчин, их медико-социальных характеристик сформированы интегральные показатели на основе аддитивной взвешенной свертки. Значимость отдельных показателей определялась на основе экспертных оценок с использованием метода априорного ранжирования. Для описания взаимосвязи интегральных показателей с отдельными факторами риска использовано логистическое регрессионное уравнение. Статистическая обработка и анализ материалов исследования с использованием СУБД Access 2007, табличного процессора Excel 2007 и статистических пакетов программ Statistica 6 и StatgraphicsPlus.

В третьей главе представлены: общая характеристика состояния здоровья населения Тамбовской области, основные демографические показатели Тамбовской области за период с 2005 по 2010 гг, состояние заболеваемости по классу урологической патологии и инфекциям, передаваемым половым путем в регионе за период с 2005 по 2010 гг, распространенность основных андрологических заболеваний, данные по диспансерному наблюдению мужчин с бесплодием, а также оснащенность оборудованием и укомплектованность кадрами урологической службы Тамбовской области.

Исследование проведено в Тамбовской области, население которой в 2008 году составило 1101,5 тыс. человек, в 2009 году – 1096,9 тыс. чел, в 2010 – 1046,5 тыс. чел. При этом, за исследуемый период снижалась численность населения как в области в целом, так и во всех муниципальных образованиях. В области за исследуемый период население снизилось почти на 60 тыс. чел. (-5,4%). На примере некоторых районов и городов можно увидеть, что население снижалось равномерно в большинстве муниципальных образований.



Рождаемость в Тамбовской области сохраняется на довольно низком уровне достаточно длительное время. Несмотря на некоторое ее повышение в последние годы она не превышает 9,5 на 1000 населения.

Рост общей заболеваемости продемонстрировали все города и районы области. За весь исследуемый период заболеваемость была выше, чем в среднем по ЦФО и РФ. В 2008 году общая заболеваемость составила 1676,6 на 1000 населения, что на 5,6% выше, чем в РФ и на 13% выше, чем в ЦФО (Таб. 2)


Таб. 2 Общая заболеваемость населения Тамбовской области, ЦФО и РФ (на 1000 всего населения)

Год

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Всего по Тамбовской области

1522,7

1583,0

1633,5

1676,6

1669,7

1677,6

Центральный федеральный округ

1405,6

1409,5

1447,2

1461,5

1551,6




Российская Федерация

1427,5

1459,7

1517,4

1543,1






Важным показателем социального состояния региона, развития и эффективности медико-социальной помощи населению являются показатели заболеваемости социально значимой патологией (гонорея, сифилис, туберкулез). Показатели первичной заболеваемости сифилисом в регионе за исследуемый период были ниже, чем в среднем в ЦФО и РФ. Заболеваемость всеми формами сифилиса (первичная) в 2009 году не достигала 40 на 100 000 населения. Заболеваемость гонореей в Тамбовской области также значительно ниже, чем в среднем по РФ. В 2010 году этот показатель составил 20,4 на 100 000 населения и уменьшился по сравнению с 2005 годом на 34%, что во многом является следствием изменяющейся возрастной структурой населения – его постарением.



Рис. 1 Заболеваемость (общая) по 14 классу МКБ "Болезни мочеполовой системы" (на 100000 населения) в Тамбовской области, ЦФО и РФ за 2005-2010 гг

Заболеваемость населения Тамбовской области по 14 классу МКБ представлена на рис.1. За период с 2005 по 2010 год общая заболеваемость данной патологией выросла на 15%. У более чем 30% больных мужчин состоящих на учете урологов в поликлиниках Тамбовской области имеется андрологическая патология (рис. 2): эректильная дисфункция, мужское бесплодие, болезни предстательной железы, полового члена, мошонки и другие. Аденома предстательной железы встречается у каждого четвертого мужчины после 50 лет, у каждого второго после 60 лет.


В структуре андрологической патологии (сводные данные по обращению мужчин к урологу по области) превалируют хронический простатовезикулит (в 2005 г и 2010 г частота составила 286 и 282 на 1000 обратившихся к урологу мужчин), и идиопатическое бесплодие (290 и 294 на 1000 соответственно). Кроме того, велика частота сексуальных и (или) эректильных нарушений (193 на 1000 в 2010 г) и варикоцеле (152 на 1000 в 2010 г). При этом, снижение показателя не отражает реальной картины заболеваемости, поскольку из-за низкой доступности урологической помощи в Тамбовской области растет число лиц, лечившихся в других регионах (данные анкетирования представлены в 4 главе и приложениях диссертации).

Рис.2 Выявление андрологической патологии у мужчин, обратившихся к урологу, сводные результаты по Тамбовской области на 1000 обратившихся к урологу за 2005 и 2010 гг


Анализ материального и кадрового оснащения урологической службы показал: в настоящее время в урологической службе Тамбовской области ощущается кадровый дефицит. Обеспеченность врачами урологами в Тамбовской области составляет 0,31 на 10 000 населения (1 врач более чем на 26 000), при нормативе 0,5. При этом подавляющее число урологов работает в г.Тамбове – городских больницах, поликлиниках, Тамбовской областной клинической больнице. Урологическая помощь, особенно на селе, мало доступна для мужчин, оснащение кабинетов уролога не соответствует утвержденным стандартам (отмечается нехватка до 40% заявленного в стандартах оборудования).

Четвертая глава отражает основные медико-биологические и социально-гигиенические характеристики мужчин с бесплодием и контрольной группы (без диагноза бесплодия), полученные в результате углубленного социологического исследования. При анкетировании собраны данные по разделам: биологические параметры, параметры репродуктивного здоровья, анамнез, соматическое здоровье, характеристики брака, социально - экономические характеристики, характеристики жилья и коммунальные удобства, трудовые характеристики, вредные факторы окружающей среды, характеристики половой жизни, вредные привычки, питание, досуг и физическая нагрузка, медицинская активность, качество и доступность медицинской помощи урологического профиля, психологические характеристики. Дополнительно анализировалась информация из медицинской документации.

Как показал анализ результатов исследования в группе мужчин с бесплодием, средний возраст составил 34±4,5 года, большинство (82%) относилось к возрастной категории от 31до 40 лет, 15% составили мужчины в возрасте от 41 до 50 лет, 3% - от 51до 60 лет, старше 60 и младше 30 лет в обследованной группе не отмечено (отсутствие мужчин более молодого возраста обусловлено тенденциями более позднего вступления в брак и повышения возраста родителей при рождении первого ребенка). Анализ данных по наличию бесплодных браков у родственников показал, что большинство - 83 % - не имели таковых. На постоянной основе принимают медикаменты около 14%. Хирургические вмешательства перенесли 14%. Индекс Кетле (норма 19-24,9) для группы лиц до 30 лет - 26±4, от 31 до 40 лет - 27±5, для лиц старше 41 года – 25±4,2 показывает превышение (склонность к избыточному весу) для всех возрастных групп. Перенесли паротит 10% респондентов. Операции и травмы мошонки отмечены у 12% обследованных мужчин.

Анализ социального статуса респондентов показал, что большинство является рабочими (35%) и служащими среднего звена (23%), достаточно большое число лиц - около 13% временно не работают. Около 45% всех респондентов с бесплодием проживают в крупных городах (более 100 тыс. населения), четверть - в средних городах (от 30 до 100 тыс. населения), четверть - в малых городах и крупных селах, где отмечен наиболее низкий материальный и образовательный уровень семей (по данным социологических исследований, ВЦИОМ, 2008). Из профессиональных вредностей (отмечены у каждого пятого) у лиц с бесплодием наиболее часто встречаются колебания температур и вынужденное положение (14% и 16% соответственно), реже – шум и вибрация – 12%. 8% не имеют в доме санузла, 11% не имеют горячего водоснабжения, 3% - холодного. 50% лиц служили в армии и на флоте, из которых 15% испытывали регулярные переохлаждения. Не курят только 30% респондентов, 17% выкуривают пачку и более. 20% с разной частотой принимали наркотические вещества. Наибольшее число лиц (40%) имели первый сексуальный контакт в возрасте от 16 до 18 лет, 23% - до 16 лет. В течении жизни одного сексуального партнера имели только 10% респондентов, от 2 до 5 – 29%, 6-10 партнеров имели около пятой части обследованных лиц, 8% имеют беспорядочные половые связи с большим количеством партнеров. 15% лиц пользовались услугами женщин секс-бизнеса. Полученные результаты позволяют характеризовать социально-гигиенические характеристики обследуемого контингента как неблагоприятные, а образ жизни, как нездоровый.

У всех респондентов из основной группы есть диагноз бесплодие: первичное у 76%, вторичное у 24%. Период безуспешных попыток к зачатию ребенка у 25% составил около 1 года, у почти половины - от 1 до 3 лет, у 11% - от 3 до 5 лет, более 5 лет - 15%. Преждевременная эякуляция отмечается у 16%, при этом боль при эякуляции испытывают 6% респондентов. Наличие в анамнезе заболеваний мочеполовой сферы отметили только 14% от опрошенных, хотя по данным медицинской документации только ЗППП в анамнезе имеют 48%. Регулярные попытки к зачатию ребенка предпринимают 82% респондентов, нерегулярные попытки - 11% обследованных мужчин. Считают, что не проходили специального обследования и лечения от бесплодия 62% человек, затруднились ответить 10%. При этом все лица из группы с бесплодием состоят на диспансерном учете в Центре планирования семьи Тамбовской областной клинической больницы, проходят регулярное обследование, включающее спермограмму, и получают соответствующее лечение. При исследовании эякулята патологические изменения отмечены у 75% лиц (наиболее часто встречается олигозооспермия – 32%, астенозооспермия – 27% от общего числа).



Пятая глава посвящена медико-статистическому анализу взаимосвязи состояния репродуктивного здоровья мужчин с их медико-биологическими и социально-гигиеническими характеристиками и разработке интегральных показателей репродуктивного здоровья. Проведенный корреляционный анализ выявил взаимосвязь медико-биологических и социально-гигиенических характеристик с репродуктивным здоровьем мужчин и риском бесплодия. Поскольку получено и проанализировано более 2000 коэффициентов корреляции для упрощения дальнейшей работы были рассчитаны интегральные показатели, включающие в себя характеристики, имеющее наибольшее влияние на риск бесплодия.

В работе рассчитаны и применены следующие интегральные показатели: «Диагноз андрологический интегральный (ДАИ)» - он отражает «отягощенность» пациента патологией андрологического характера и ЗППП (учтены все заболевания). Наибольшее влияние на ухудшение показателя имеют следующие заболевания: гипогонадизм, варикоцеле, эпидидимит, баланопостит, киста яичка, гипоплазия яичек, гиперэстрогения.

В показатель «репродуктивное здоровье – РЗ» включены параметры, отражающие репродуктивную функцию мужчины и имеющие высокую степень влияния на нее: проблемы с эрекцией и эякуляцией (РЗ1), боль при эякуляции (РЗ2), длительность периода безуспешных попыток зачатия ребенка (РЗ3), лечение от заболеваний, препятствующих зачатию (РЗ4), лечение супруги от бесплодия (РЗ5), мнение о проблемах с репродуктивным здоровьем (РЗ6), наличие диагноза бесплодия (РЗ7), исследование эякулята (РЗ8). В результате проведенных расчетов были получены соответствующие веса и следующая зависимость: РЗ=1-(0,09*РЗ1н + 0,09*РЗ2н + 0,14*РЗ3н + 0,1*РЗ4н + 0,09*РЗ5н + 0,06*РЗ6н + 0,26*РЗ7н +0,17*РЗ8н). Причем, чем ниже показатель, тем хуже репродуктивное здоровье и тем выше риск бесплодия. Показатель РЗ в пределах от 0 до 0,4 включительно соответствует высокому риску бесплодия, более 0,41 и менее 0,7 включительно – умеренному риску, от 0,71 до 1 – низкому риску. Аналогичным способом рассчитаны показатель АЖ (анамнез жизни), соматическое здоровье – СЗ, биологические параметры – БП.

С целью выявления наиболее значимых социально-гигиенических характеристик, оказывающих влияние на риск бесплодия, проведен корреляционный анализ, в ходе которого показано, что ДАИ максимально связан с характеристиками: случайные половые связи (r=+0,3), уровень качества урологической помощи (r=+0,28), доступность урологической помощи (для этого и последующих модуль показателей 0,21≤r≤0,25), специальное обследование на предмет бесплодия, анамнез жизни, длительность периода безуспешных попыток зачатия ребенка, длительность лечения супруги от бесплодия, посещение врача при хронических заболеваниях, интерес к факторам, влияющим на мужское здоровье, с кем проживает, профессиональные вредности, пребывание за границей, вредные факторы в армии и флоте, курение, постоянное хобби и др.

Интегральный показатель РЗ максимально связан с характеристиками: лечился ли ранее от заболеваний, препятствующих зачатию (r= -0,72), каков период безуспешных попыток зачатия ребенка (r= -0,59), обследование на предмет бесплодия (r= -0,41), количество сексуальных партнеров в течении жизни (r= +0,4), количество детей (r= +0,38), ЗППП в анамнезе (r= -0,35), знает ли причину бесплодия (r= -0,33), необходимо ли наблюдение уролога (r= -0,33), анамнез жизни (r= -0,32), длительность лечения супруги от бесплодия (r= -0,31), уровень качества урологической помощи (для этого и последующих модуль показателей 0,21≤r≤0,3), сопутствующие заболевания, с кем проживает, соматическое здоровье, качество приема у андролога, положительные эмоции на работе, наличие психологического дискомфорта при попытках зачатия ребенка, положительные эмоции в семье, интерес к медицинским знаниям, режим труда, вредные факторы в армии, на флоте, есть ли заболевания мочеполовой сферы (по мнению респондента), число зарегистрированных браков и др. (рис. 3 и 4)



Рис.3 Взаимосвязь интегрального показателя «репродуктивное здоровье» (РЗ) и интегрального показателя «соматическое здоровье»



Рис. 4 Взаимосвязь интегрального показателя «репродуктивное здоровье» (РЗ) и наличия в анамнезе ЗППП

Далее проведен сравнительный анализ медико-биологических и социально-гигиенических характеристик мужчин с нарушениями репродуктивного здоровья (первичным или вторичным бесплодием) и мужчин, не имеющих нарушений репродуктивного здоровья (контрольная группа). В таб. 3 уровень р и вероятость (%) различий характеристик для группы мужчин с бесплодием и контрольной группы.Расчеты показывают достоверные различия в основной и контрольной группах (при р<0,05) для следующих параметров (при р=0, вероятность составляет 100%).



Таб.3 Оценка достоверности различия социально-гигиенических характеристик мужчин с бесплодием и контрольной группой (без бесплодия)

Характеристики

р

Вероятн., %

Уровень образования, Участие в боевых действиях, Холодная вода, Общий трудовой стаж, Режим труда, Уровень физической работоспособности, Положительные эмоции на работе, Положительные эмоции в семье, Условия труда, Проф. Вредности, Кол-во детей, Семейное положение на данный момент, Длительность последнего (или текущего) брака, Взаимоотношения в браке, Материальная обеспеченность семьи, Доходы семьи, тыс. руб на человека, Жилищные условия, Устройство туалета, С кем проживает, Проживание в районах крайнего севера, Оценка здоровья, Количество сексуальных партнеров в течение жизни, Частота сексуальных контактов, Удовлетворение частотой сексуальных контактов, Вид спорта. Боль при эякуляции, Попытки к зачатию ребенка в последнее время, Употребление мясных, рыбных продуктов, Употребление крупяных, макаронных изделий, картофеля, Наличие психологического дискомфорта при безуспешных попытках зачать ребенка, Доступность медицинской помощи урологического профиля, Были ли затруднения в получении урологической помощи, Уровень качества урологической помощи, Специальное обследование на предмет бесплодия. Использование традиционной медицины, Знает ли причину бесплодия, Наркотические вещества, Горячее водоснабжение, Постоянное хобби, Вредные факторы в армии (флоте), Пребывание за границей, Проблемы с эякуляцией

0

100

Социальный статус, Место проживания, Занятия спортом (или другая физическая нагрузка)

0,01

99

Частота приема пищи

0,02

98

Возраст первого сексуального контакта

0,03

97

В работе также использован линейный многофакторный анализ, позволяющий описать взаимосвязь множества медико-социальных характеристик с показателями репродуктивного здоровья. Итоговое уравнение будет иметь следующий вид: Диагноз андрологический интегральный (ДАИ) = 0,02 + 0,293*Х1 + 0,115*Х2 + 0,187*Х3 + 0,181*Х4 + 0,211*Х5 + 0,127*Х6 – 0,11*Х7, где Х1 – случайные половые связи, Х2 – посещение врача при хронических заболеваниях, Х3 – проживание в районах крайнего севера, Х4 – профессиональные вредности, Х5 – длительность последнего (текущего) брака, Х6 – пребывание за границей, Х7 – устройство туалета.

Аналогичные процедуры были проведены для интегрального показателя «Репродуктивное здоровье» (РЗ). В ходе выполнения расчетов были получены следующие результаты. Репродуктивное здоровье (РЗ) =0,603 + Х1*-0,134 - 0,17*Х2 - 0,056*Х3 - 0,071*Х4 + 0,089*Х5 + 0,014*Х6 - 0,057*Х7 + 0,071*Х8 + 0,043*Х9 - 0,063*Х10 - 0,068*Х11 - 0,071*Х12 - 0,029*Х13 - 0,023*Х14, где Х1 - Лечился ли от заболеваний, препятствующих зачатию, Х2 - Каков период безуспешных попыток к зачатию, Х3 - ЗППП в анамнезе, Х4 - Сопутствующие заболевания, Х5 - Кол-во детей, Х6 - Количество сексуальных партнеров в течение жизни, Х7 - Профилактическая помощь медработников при отсутствии заболеваний, Х8 - Интерес к медицинским знаниям, Х9 - Употребление мясных, рыбных продуктов, Х10 - Длительность лечения супруги от бесплодия, Х11 - Материальная обеспеченность семьи, Х12 - Наркотические вещества, Х13 - Есть ли заболевания мочеполовой сферы, Х14 - Постоянное хобби.

Данные уравнения для расчета интегральных показателей могут быть использованы для прогнозирования риска наличия заболеваний репродуктивной сферы и (ДАИ) и риска нарушений репродуктивного здоровья (бесплодия) – РЗ.

В шестой главе представлены: оценка управляемости социально-гигиенических характеристик мужчин в зависимости от риска нарушения репродуктивного здоровья; пример прогнозирования риска бесплодия у мужчин и результаты скринингового обследования 36 пациентов-мужчин проживающих в Тамбовской области с применением интегральных показателей РЗ и ДАИ; алгоритм действий при скрининговом обследовании и его результаты и схема организации специализированной помощи мужчинам с проблемами репродуктивного и урологического характера.

Подсчет индексов ДАИ и РЗ позволяет выявить группу риска по социально-гигиеническим параметрам и направить пациента по дальнейшему лечебно-диагностическому маршруту для специального обследования. (Рис.5) На рис. 6 представлены результаты обследования 36 мужчин, проживающих в Тамбовской области.
Рис. 5 Алгоритм обследования пациентов с применением скрининга на основе подсчета интегральных показателей РЗ и ДАИ.
Рис. 6 Результаты выполнения алгоритма для пациентов с низким и средним уровнем РЗ.

Предложенная схема этапного выявления, лечения и реабилитации включает применение в первичном звене здравоохранения автоматизированной системы прогнозирования риска бесплодия у мужчин, в основу которой положены интегральные прогностические модели, рассчитанные в данной работе (таб.4).

Современная система оказания медицинской помощи мужчинам с нарушениями репродуктивного здоровья ни структурно, ни организационно, ни ресурсно не соответствует масштабам проблемы. Организация этапной медицинской помощи с участием первичного звена здравоохранения значительно увеличивает выявляемость бесплодия по определенным в данной работе факторам риска.

Таб.4 .Этапы прогнозирования, выявления, реабилитации и лечения пациентов с патологией мужской репродуктивной сферы


Этап

Содержание этапа

Пути реализации

1

Разработка и внедрение скрининговых программ выявления нарушений мужской репродуктивной сферы с учетом соцально-гигиенических факторов риска

Научно-обоснованные малозатратные методики, позволяющие произвести отбор пациентов для дальнейшего углубленного обследования мужчин с риском бесплодия

2

Выявление скрининговым методом на уровне первичного звена лиц, подлежащих углубленному осмотру специалиста-уролога

Медицинская сестра или фельдшер ФАП, врач первичного звена, специалисты других узких специальностей

3

Углубленный осмотр специалиста- уролога

Специалист центральной районной или городской больницы, центра планирования семьи, специализированного андрологического кабинета

4

Лечебно-диагностические мероприятия


Амбулаторное лечение, стационарное или стационарзамещающие технологии по показаниям, высокотехнологичная медицинская помощь

5

Реабилитация


Центр или отделение реабилитации, санаторий, отделение (больница восстановительного лечения)

6

Диспансерное наблюдение.

Медико-социальный мониторинг.


Фельдшер, участковый врач или уролог поликлиники в зависимости от заболевания и состояния

ВЫВОДЫ


  1. Материалы комплексного социально- гигиенического исследования мужчин с бесплодием показали, что на фоне ухудшающейся демографической ситуации в Тамбовской области и снижении числа жителей (за период с 2005 по 2010 год число жителей региона снизилось на 50 тыс. чел.), рождаемость в области остается одной из самых низких в ЦФО и РФ (в среднем на 14% ниже, чем по РФ).

  2. Отмечен рост общей заболеваемости населения, а также первичной и общей заболеваемости урологической патологией. За период с 2005 по 2010 год общая заболеваемость по данному классу выросла на 15%, в том числе среди мужского взрослого населения – на 17% за тот же период. Заболеваемость мужского населения по 14 классу МКБ на протяжении 5 лет выше, чем женского.

  3. В структуре андрологической патологии (сводные данные по обращению мужчин к урологу по области) превалируют идиопатическое бесплодие и хронический простатовезикулит, доли которых в 2005 г составили 286 и 282 на 1000, а в 2010 г 290 и 284 на 1000 соответственно. Кроме того, велики доли сексуальных и (или) эректильных нарушений (193 в 2010 г) и варикоцеле (152 в 2010 г).

  4. Результаты изучения медико-социальных характеристик мужчин в группе с бесплодием и в контрольной группе свидетельствуют о достоверности различия по характеристикам «уровень образования», «социальный статус», «место проживания», «количество детей», «материальная обеспеченность семьи», «устройство туалета», «жилье», «горячее водоснабжение», «режим труда», «условия труда», «постоянное хобби» и др., что свидетельствует о справедливости гипотезы о социальной обусловленности репродуктивного здоровья.

  5. Высокую степень взаимосвязи с риском бесплодия имеют такие медико-социальные характеристики, как «лечение от заболеваний, препятствующих зачатию», «длительность периода безуспешных попыток к зачатию», «количество сексуальных партнеров в течении жизни», «количество детей», «ЗППП в анамнезе», «знание причины бесплодия», «интегральный показатель - анамнез жизни», «длительность лечения супруги от бесплодия», «уровень качества урологической помощи», «сопутствующие заболевания», « с кем проживает», «положительные эмоции на работе», «интерес к медицинским знаниям», режим труда и др. Многие из этих параметров определяют репродуктивное поведение, медицинскую активность, информированность пациентов и качество медицинской помощи, при этом они являются управляемыми или условно управляемыми.

  6. Интегральный показатель РЗ (репродуктивное здоровье) может быть рассчитан на основе составления уравнения множественной регрессии, включающее в себя характеристики: случайные половые связи, посещение врача при хронических заболеваниях, проживание в районах крайнего севера, профессиональные вредности, длительность последнего (текущего) брака, пребывание за границей, устройство туалета.

  7. Подсчет индексов РЗ и ДАИ позволяет выявить группу риска по социально-гигиеническим параметрам и направить пациента по дальнейшему лечебно-диагностическому маршруту для специального обследования.

  8. На основании научного анализа социально-гигенических характеристик мужчин с бесплодием и составления прогностической модели предложен метод скрининга и определения групп риска нарушения репродуктивного здоровья у мужчин в первичном звене.

  9. Прогнозирование риска нарушения репродуктивного здоровья мужчин по их социально-гигиеническим характеристикам и проведенный нами анализ управляемости факторов определяет оптимальный выбор управляющих воздействий, как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективах, что, в конечном итоге, улучшит показатели состояния здоровья данного контингента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для решения вышеуказанных проблем на уровне органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации необходимо:



  1. Формирование баз данных на мужчин с высоким уровнем риска бесплодия, что позволяет оперативно управлять процессом оказания медицинской помощи данному контингенту, как на муниципальном, так и региональном уровне, проводить диспансерное наблюдение, развивать службу планирования семьи, своевременно решать медико-социальные и психологические проблемы пациентов с нарушениями репродуктивного здоровья.

  2. При формировании мероприятий региональных программ, направленных на улучшение репродуктивного здоровья мужчин, учитывать влияние социально-гигиенических факторов, а также медико-биологические особенности данного контингента.

  3. Планирование объемов урологической помощи (включая этапы высокотехнологичной медицинской помощи и реабилитации) осуществлять на основании выявленных групп риска с бесплодием.

На уровне регионального центра планирования семьи:

  1. Ведение баз данных пациентов с риском бесплодия в центре планирования семьи, что позволяет проводить диспансерное наблюдение и обследование данному контингенту.

  2. Раннее выявление бесплодия у лиц, состоящих в группе риска по бесплодию, и их этапное лечение и реабилитация.

  3. Проводить индивидуальную коррекцию управляемых факторов с уменьшением их неблагоприятного воздействия на основе знания социально-гигиенических факторов риска бесплодия.

На муниципальном уровне: В целях совершенствования медико-профилактической помощи мужчинам с риском нарушения репродуктивного здоровья применять раннее прогнозирование и выявление факторов, ассоциированных с бесплодием на уровне первичного звена, особенно в условия кадрового дефицита и низкой ресурсной обеспеченности урологической службы. Простота методики позволяет внедрить ее в первичное звено на уровне фельдшерско-акушерских пунктов, врачей общей практики, участковых терапевтов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ



  1. Чернышева М.Л., Чернышев А.В. Определение принципов биоэтики // Кремлевская медицина. Клинический вестник. – 2009. – № 2. – С. 45-47.

  2. Чернышева М.Л., Чернышев А.В., Коржавина А.И. Современные проблемы биомедицинской этики глазами студентов 1 курса медицинского ВУЗа // Парацельс. – 2010. – № 2 (15). – С. 10-12.

  3. Чернышева М.Л., Чернышев А.В. Биоэтика в схемах, таблицах и документах // Учебное пособие. – Саратов. – 2010. – 157 с.

  4. Чернышева М.Л., Лебедев В.В., Клименко Г.Я., Коржавина А.И., Чернышев А.В., Османов Э.М. Биоэтические и правовые проблемы бесплодия и вспомогательных репродуктивных технологий // Монография. – Саратов. – 2010. – 215 с.

  5. Чернышева М.Л., Чернышев А.В., Коржавина А.И. Приоритетные характеристики качества медицинской помощи и значение ее этической состоятельности в практике врача, пациента и руководителя здравоохранения // ГлавВрач. – 2010. – № 10. – С. 42-47.

  6. Чернышева М.Л., Коржавина А.И., Чернышев А.В. Приоритетные характеристики качества медицинской помощи и значение ее этической состоятельности в практике врача, пациента и руководителя здравоохранения // Экономист лечебного учреждения. – 2010. – № 10. – С. 40-48.

  7. Чернышева М.Л., Коржавина А.И., Чернышев А.В.., Лебедев В.В. Отношение населения к этико-правовым проблемам новых репродуктивных технологий (Результаты социологического исследования) // Вестник ТГУ. – 2010. – Т. 15. – Вып. 5. – С. 1524-1526.

  8. Чернышева М.Л., Чернышев А.В., Лебедев В.В. Оценка взаимосвязи материальных факторов и характеристик семьи у мужчин с заболеваниями мочеполовой сферы // Актуальные вопросы практического здравоохранения: Материалы Международной научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н. И. Пирогова, 24 сентября 2010 г. – Тамбов. – 2010. – С. 245-256.

  9. Чернышева М.Л., Чернышев А.В., Лебедев В.В., Клименко Г.Я., Османов Э.М. Заболеваемость населения урологической патологией и оснащенность урологической службы в Тамбовской области // Информационное письмо. – Саратов. – 2010. – 36 с.

  10. Чернышева М.Л., Чернышев А.В., Лебедев В.В. Оценка социально-гигиенических характеристик мужчин с урологической патологией // Вестник ТГУ. – 2010. – Т. 15. – Вып. 5. – С. 1527-1530.

  11. Чернышева М.Л., Лебедев В.В., Османов Э.М., Чернышев А.В. Пример разработки и практического применения скрининговой программы раннего выявления риска бесплодия у мужчин // Вестник ТГУ. – 2011. – Т. 16. – Вып. 3. – С. 863-868.

  12. Чернышева М.Л., Османов Э.М., Лебедев В.В., Чернышев А.В. Моделирование и прогнозирование риска бесплодия у мужчин по их медико-социальным характеристикам // Вестник ТГУ. – 2011. – Т. 16. –Вып. 3. – С. 860-863.

  13. Чернышева М.Л., Лебедев В.В., Османов Э.М., Чернышев А.В. Моделирование и прогнозирование риска бесплодия у мужчин и пути совершенствования медицинской помощи мужчинам с нарушениями репродуктивного здоровья (по материалам социально-гигиенического исследования) // Монография. – Тамбов-Саратов. – 2011. – 228 с.





Зрелый мужчина: существо, которое под елкой надеется найти красивую девушку, а находит галстук. Янина Ипохорская
ещё >>