Особенности течения вирусного гепатита с у больных гемофилией 14. 00. 10 инфекционные болезни 14. 00. 29 гематология и переливание к - davaiknam.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
страница 1
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Экстракорпоральные детоксицирующие перфузии в комплексном лечении... 1 308.9kb.
Всероссийское общество гемофилии 1 25.33kb.
Тесты для поступления в аспирантуру по специальности инфекционные... 1 649.53kb.
Оптимизация антитромботической профилактики и клинико-экономический... 3 581.4kb.
Иммунопатогенез и иммунологические критерии прогрессирования хронического... 5 871.43kb.
«Переливание крови. Трансплантация органов» 1 185.2kb.
Поражение печени при туберкулезе 1 99.01kb.
Комплексное трансфузиологическое обеспечение крупного многопрофильного... 7 668.03kb.
Циррозы печени. Осложнения циррозов печени 3 424.77kb.
Особенности содержания тау –протеина в сыворотке крови больных гепато-церебральной... 1 84.8kb.
Оказания медицинской помощи населению по профилю "гематология" 4 633.76kb.
Морфологические особенности слизистой оболочки желудка у больных... 1 322.21kb.
Направления изучения представлений о справедливости 1 202.17kb.

Особенности течения вирусного гепатита с у больных гемофилией 14. 00. 10 инфекционные - страница №1/1




На правах рукописи

СТРЕЛЬЦОВ

Александр Геннадьевич
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С

У БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ

14.00.10 – инфекционные болезни

14.00.29 – гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук
Санкт- Петербург

2005


Работа выполнена в Военно-медицинской академии им С.М.Кирова
Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

ЖДАНОВ Константин Валерьевич

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

СЕЛИВАНОВ Евгений Алексеевич

Официальные оппоненты:


доктор медицинских наук, профессор

АНТОНОВА Тамара Васильевна

доктор медицинских наук, профессор

БОГДАНОВ Александр Николаевич
Ведущая организация: ГОУВПО СПбГМА имени И.И.Мечникова

Защита диссертации состоится «____» ____________ 2006 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д.215.002.01 в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им.С.М. Кирова

Автореферат разослан «____» _______________ 2006 г.




Ученый секретарь диссертационного совета


доктор медицинских наук, профессор

ПОНОМАРЕНКО Геннадий Николаевич


ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Вирусный гепатит С представляет собой одну из глобальных проблем современной медицины. Это определяется повсеместным его распространением, а также высоким уровнем заболеваемости, инвалидизации и смертности. Обладая высоким хрониогенным потенциалом, HCV-инфекция является основной причиной развития практически всего спектра хронических заболеваний печени, включая хронический гепатит, цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному [Виноградова Е.Н., 1997; Антонова Т.В. и соавт., 2002; Ивашкин В.Т. и соавт., 2002; Раков А.Л. и соавт., 2002; Сологуб Т.В. и соавт., 2002; Лобзин Ю.В. и соавт., 2003; Manns M.P. и соават., 2001; Fried M.W. и соавт., 2002].

По данным Всемирной Организации Здравоохранения на сегодня в мире насчитывается более 200 млн. «носителей» ВГС, при этом их число возрастает с каждым годом. Частота регистрируемой заболеваемости ГС в Российской Федерации за последние четыре года варьировала от 93,8 до 125,1 на 100 000 населения с неизменной тенденцией роста [Балаян М.С., Михайлов М.И., 1999; Шахгильдян И.В. и соавт., 2003].

Заражению ВГС в равной степени подвержены лица обоих полов и различных возрастных групп. Однако основную группу риска составляют больные гемофилией, требующие регулярных гемотрансфузий [Кузин С.Н. и соавт., 1999; Снегирева-Давыденко И.Б. и соавт., 2002]. Инфицированность взрослых больных гемофилией HCV составляет до 80% и выше [Яценко Е.А. и соавт., 2001; Гарезина О.В., 2004; Posthouwer D. и соавт., 2005].

В последние годы достигнуты существенные успехи в лечении гемофилии рекомбинантными концентратами факторов свертывания крови, которые подвергаются обязательной вирусинактивации. Однако в нашей стране они стали доступны недавно и в ограниченных количествах. В России продолжают использоваться невирусинактивированные препараты (криопреципитат, плазма нативная концентрированная, плазма свежезамороженная), в связи с чем, проблема заражения реципиентов гепатотропными вирусами остается чрезвычайно актуальной [Макеев А.Б., Селиванов Е.А., 2001; Мамедов М.К. и соавт., 2005].

Одной из важных особенностей вирусного гепатита С является длительное скрытое течение без каких-либо клинических проявлений и манифестация уже на поздних стадиях заболевания, что существенно усложняет лечебно-диагностический процесс [Евдокимова Т.В., 1990; Антонова Т.В., 1999; Жданов К.В., 2000; Игнатова Т.М., 2000; Рахманова А.Г. и соавт., 2004; McHutchison J.G. и соавт., 2002; Poynard T. и соавт., 2002].

Последнее десятилетие характеризовалось бурным развитием гепатологии, прежде всего, в части касающейся HCV-инфекции. Новейшие достижения в молекулярной биологии, вирусологии, генной инженерии позволили расшифровать нуклеотидную последовательность ВГС, выделить его генотипы, более детально изучить патогенез заболевания, значительно усовершенствовать систему диагностики и разработать новые подходы к этиопатогенетической терапии вирусного гепатита С [Подымова С.Д., 1998; Соринсон С.Н., 1998; Калинина О.В., Мукомолов С.Л., 2000; Серов В.В., Апросина З.Г., 2002; Ющук Н.Д. и соавт., 2002; Яковлев А.А. и соавт., 2002; Di Bisciegli A. и соавт., 2000].

В то же время, остаются недостаточно изученными особенности течения гепатита С у пациентов с гемофилией, не определены подходы к неинвазивной диагностике стадии патологического процесса, этиопатогенетической терапии и динамическому наблюдению данной категории больных.

Цель исследования.

На основании комплексного углубленного обследования установить особенности течения вирусного гепатита С у больных гемофилией.

Задачи исследования.


1. Провести комплексное клинико-лабораторное обследование больных гемофилией, инфицированных вирусом гепатита С.

2. Сравнить течение гепатита С у пациентов с врожденной коагулопатией и без нее.

3. Изучить особенности HCV-инфекции в зависимости от степени тяжести гемофилии.

4. На основании определения корреляционной взаимосвязи между морфологическими и сывороточными маркерами фиброза оценить темпы его прогрессирования у больных гемофилией в сочетании с ХГС.



Положения, выносимые на защиту.

1. Хронический гепатит С у больных гемофилией, несмотря на длительное инфицирование, характеризуется малосимптомным течением.

2. HCV-инфекция у пациентов с гемофилией протекает легче и с меньшими клинико-лабораторными проявлениями, чем у HCV-инфицированных без врожденной коагулопатии.

3. Естественное течение хронического гепатита С не зависит от степени тяжести гемофилии.

4. Сывороточные маркеры фиброгенеза достоверно коррелируют со стадией хронического гепатита С при гистологическом исследовании. При этом уровень коллагена IV типа в крови в большей степени характеризует выраженность фиброза, что позволяет отменить пункционную биопсию печени, небезопасную у больных гемофилией, инфицированных ВГС.

Научная новизна.

Впервые у больных гемофилией и хроническим гепатитом С в рамках комплексного углубленного обследования в крови были определены такие маркеры фиброгенеза, как коллаген IV типа, гиалуроновая кислота, тканевые металлопротеиназы, ингибиторы тканевых металлопротеиназ.

Установлена достоверная прямая корреляционная зависимость между сывороточными и гистологическими показателями, характеризующими фиброгенез при HCV-инфекции, что позволило разработать математическую модель прогнозирования стадии хронического гепатита у больных гемофилией с использованием содержания в крови коллагена IV типа.

Выявлено, что вирусный гепатит С у пациентов с врожденной коагулопатией по клинико-лабораторным и инструментальным проявлениям протекает малосимптомно и легче по сравнению с HCV-инфицированными пациентами без гемофилии, несмотря на достоверно большую длительность заболевания печени.

Обнаружено отсутствие связи между клинико-лабораторными и инструментальными проявлениями хронического гепатита С, с одной стороны, и тяжестью, основными симптомами гемофилии и показателями гемостаза, с другой.

Практическая значимость.

Отмечено, что все больные гемофилией должны быть обследованы на наличие маркеров HCV-инфекции.

Выявлена значимость комплексного углубленного клинико-лабораторного и инструментального обследования при обнаружении в крови пациентов с врожденной коагулопатией анти-HCV и/или РНК HCV.

Показано, что диспансерное динамическое наблюдение больных гемофилией и хроническим гепатитом С должно проводиться с учетом выявленных клинико-лабораторных изменений со стороны печени.

Определена целесообразность использования сывороточного содержания коллагена IV типа для определения степени тяжести фиброза в комплексном обследовании пациентов с врожденной коагулопатией, инфицированных вирусом гепатита С, что позволяет избежать пункционной биопсии печени, небезопасной для данной категории больных.

С учетом возраста пациентов и уровня коллагена IV типа в сыворотке крови разработана математическая достоверная модель для определения стадии фиброза у больных гемофилией c хроническим гепатитом С.



Апробация и реализация работы.

Материалы диссертации доложены на Российской научно- практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004); V съезде научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 2005); 10 Российской научно-практической конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2005).

Результаты исследования внедрены в клинике инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, в Республиканском центре по лечению гемофилии Российского НИИ гематологии и трансфузиологии. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы.



Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 230 источников, в том числе 95 отечественных и 135 зарубежных авторов. Текст сопровожден 2 клиническими примерами, иллюстрирован 23 таблицами и 3 рисунками.


СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследований

Настоящее исследование выполнено в 2003-2005 г.г. на кафедре инфекционных болезней (с курсом медицинской паразитологии и тропических заболеваний) Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова (г.Санкт-Петербург, начальник кафедры - Главный инфекционист МО РФ заслуженный врач РФ кандидат медицинских наук доцент полковник медицинской службы В.М.Волжанин) и в Республиканском центре по лечению гемофилии Российского НИИ гематологии и трансфузиологии (г.Санкт-Петербург, директор института – член-корреспондент РАМН профессор доктор медицинских наук Е.А.Селиванов).

Под наблюдением находились 121 человек. Из них 65 больных гемофилией были инфицированы ВГС (группа изучения). Возраст пациентов колебался от 15 до 64 лет и в среднем составил 33,06+1,69 года. У 58 (89,2%) диагностирована гемофилия А, у 7 (10,8%) – гемофилия В. По степени тяжести гемофилии больные распределились следующим образом: легкая – 6 (9,2%), средней тяжести – 14 (21,5%), тяжелая – 45 (69,3%).

Группой сравнения явились 56 пациентов с ХГС без гемофилии, возраст которых варьировал от 20 до 54 лет, в среднем составив 33,25+1,15 года (различия по возрасту в сравнении с больными гемофилией и ХГС были не достоверны). Все обследованные были мужского пола.

Диагноз ХГС был установлен на основании клинико-эпидемиологических, лабораторно-инструментальных, морфологических (в группе сравнения) данных и подтвержден обнаружением в крови антител к ВГС, а также качественным определением вирусной РНК методом ПЦР.

Поскольку пациенты с гемофилией были заражены вирусом ГС с рождения или с раннего детства, то предполагаемая длительность инфицирования достоверно различалась в указанных группах больных (группа изучения – 30,0+1,6 года, группа сравнения – 3,5+0,3 года, р<0,0001).

Все больные гемофилией находились на учете в Республиканском центре по лечению гемофилии Российского НИИ гематологии и трансфузиологии (руководитель центра – кандидат медицинских наук Т.А.Андреева). Заместительную терапию препаратами крови они начали получать до 1994 года. При этом применялись: свежезамороженная плазма, криопреципитат, концентраты фактора VIII.

Возраст, в котором была диагностирована гемофилия (возраст на момент возникновения кровотечений) колебался от 2,0 до 72,0 месяцев, в среднем составив 21,2+2,1 месяца. В год пациенты получали от 20,0 до 185,0 переливаний крови и её компонентов (среднее количество – 100,8+4,9). Среди геморрагических проявлений преобладали кровоизлияния в крупные суставы конечностей (коленные, голеностопные, реже – плечевые, тазобедренные) – 82%, подкожные и внутримышечные гематомы – 15%, гематурия – 6%. Хроническая гемофилическая артропатия имела место, в целом, у 39 (60,0%) пациентов. При тяжелом течении гемофилии этот показатель составил 71,1% (32 человека), при среднетяжелом – 50,0% (7 человек), при легком – не выявлен.

Пациенты группы сравнения направлялись в клинику инфекционных болезней в связи со случайным обнаружением антител к вирусу гепатита С (день донора, плановое обследование в других медицинских учреждениях) для углубленного обследования.

Комплексное обследование включало в себя: клинический осмотр больного по органам и системам; общеклинические анализы крови; биохимическое исследование крови; определение в крови ЦИКов; исследование крови на специфические маркеры вирусных гепатитов в ИФА; молекулярно-биологические исследования крови с использованием ПЦР и генотипирования; определение серологических маркеров фиброгенеза методом ИФА (матричные металлопротеиназы, тканевые ингибиторы матричных металлопротеиназ, гиалуроновая кислота, коллаген IV типа); исследование коагулограммы (для группы изучения); ультразвуковое исследование органов брюшной полости; пункционную биопсию печени (для группы сравнения).

Содержание матричных металлопротеиназ (ММП) и тканевых ингибиторов металлопротеиназ (ТИМП) в сыворотке крови определяли методом ИФА с применением системы Quantikine (R&D Systems Inc. USA). Уровень коллагена IV типа (KIV) изучали методом ИФА в коммерческой тест-системе фирмы Biotrin Collagen IV EIA. Сывороточное содержание гиалуроновой кислоты выявляли методом ИФА в ком­мерческой тест-системе фирмы Согgenix Inc.-Hyaluronic acid (HA) quantitative test kit. ИФА проводился на тест-системе Multiscan Plus P Version 2.03 (единицы измерения - нг/мл).

Полученные данные подвергались статистической обработке на персональном компьютере с применением оригинального пакета прикладных программ Statistica 5.0 for Windows (фирмы StatSoft Inc.,USA). При этом использовался ряд статистических методик: расчет числовых характеристик переменных, оценка значимости различий средних значений показателей с помощью t-критерия Стьюдента, а также многофакторный корреляционный анализ для оценки направления, силы и значимости корреляционной связи между различными признаками.


Результаты собственных исследований

При изучении анамнез болезни было выяснено, что никто из больных гемофилией и ХГС ранее не отмечал эпизодов желтухи, потемнения мочи, наличия симптомокомплекса острого гепатита. При клиническом обследовании данных пациентов субъективные проявления заболевания в виде жалоб астенического и диспепсического характера встречались довольно редко. При сравнительном анализе с жалобами больных ХГС без гемофилии установлено, что в изучаемой группе достоверно реже отмечались снижение аппетита (6,2% и 16,1%, p<0,05), слабость (3,1% и 23,2%, p<0,05), чувство тяжести в правом подреберье (38,5% и 50,0%, p<0,05), тошнота (4,6% и 12,5%, p<0,05). У больных ХГС без гемофилии достоверно чаще наблюдалась гепатомегалия (60,7% и 33,8%, p<0,05), болезненность печени при пальпации (10,7% и 3,1%, p<0,05). В тоже время у пациентов с гемофилией достоверно чаще отмечалась спленомегалия (44,6% и 37,5%, p<0,05) и лимфаденопатия (27,7% и 10,4%, p<0,05). Данная ситуация, возможно, может быть обусловлена напряженностью иммунной системы гемофиликов вследствие длительной кровезамещающей терапии. При этом первый вертикальный размер печени по Курлову в исследуемых группах больных значимо не различался.

При изучении общеклинических показателей крови больных гемофилией и ХГС отмечался относительный лимфоцитоз (38,5%) при невыраженной лейкопении и эозинофилии (16,9%), моноцитопении (21,5%), а также ускоренное СОЭ у трети больных.

При сравнительном анализе было отмечено, что у пациентов с гемофилией, инфицированных ВГС, отмечалось закономерно меньшее (но в пределах нормы) содержание гемоглобина (141,7+1,7 и 147,3+2,1 г/л, p<0,05), эритроцитов (4,8±0,05 и 5,4±0,02^1012/л, p<0,05), тромбоцитов (193,8+7,2 и 260,8+4,1^109/л, p<0,05). Аналогичная тенденция наблюдалась и по относительному содержанию лимфоцитов (33,6+1,7% и 38,1+0,6%, p<0,05) при отсутствии достоверных различий по абсолютному содержанию лейкоцитов. Также в изучаемой группе отмечено большее содержание сегментоядерных нейтрофилов (55,7+1,2% и 52,3+0,9%, p<0,05) и более ускоренное СОЭ (10,4+1,5 и 4,2+0,6 мм/ч, p<0,05), чем в группе сравнения. Данная ситуация обусловлена в первую очередь течением коагулопатии и, возможно, своеобразием иммунного ответа у данной категории пациентов.

Признаки цитолитического синдрома имели около 40% пациентов (АлАТ – у 38,5%, АсАТ – у 15,4%), повышение активности ГГТП наблюдалось у 23,1%, а ЩФ - у 12,3% лиц. Уровень холестерина был увеличен у 1 пациента, глюкозы - у 2 больных гемофилией. Тимоловая проба превышала нормальные показатели у 18,5% больных. Полученные данные свидетельствовали о довольно низкой биохимической активности хронического гепатита С у пациентов с гемофилией.

Сравнительный анализ биохимических показателей крови в изучаемых группах больных выявил значимые различия, прежде всего по уровню активности цитолитического и иммуновоспалительного синдромов (табл. 1).

Таблица 1

Результаты биохимического исследования крови

в сравниваемых группах больных (X + mх)

ПОКАЗАТЕЛИ

ГЕМОФИЛИЯ+ХГС

ХГС

НОРМА

Общий билирубин (мкмоль/л)

14,8±1,2

17,4±1,5

6,8-26

АлАТ (ед/л)

69,6±16,1*

201,2±33,0

8-54

АсАТ (ед/л)

32,6±5,9*

70,9±7,8

16-40

ЩФ (ед/л)

78,6±3,6*

121,5±7,7

0-270

ГГТП (ед/л)

29,6±4,3*

48,3±8,6

11-63

Холестерин (ммоль/л)

4,5±0,2

4,7±0,2

3,7-7,0

Глюкоза (ммоль/л)

4,8±0,1

5,1±0,2

4,2-6,4

Общий белок (г/л)

72,6±2,1

75,1±0,7

63-87

Тимоловая проба (ед)

3,1±0,3*

6,4±0,9

0-4

Сывороточное железо (мкмоль/л)

14,1±1,7*

28,7±1,5

10,5-25

* - р <0,05

Так, у больных гемофилией и ВГС наблюдалась достоверно более низкая активность аминотрансфераз: АЛТ (69,6+16,1 Е/л и 201,2+33,0 Е/л) и АСТ (32,6+5,9 Е/л и 70,9+7,8 Е/л), щелочной фосфатазы (78,6+3,6 Е/л и 121,5+7,7 Е/л), гамма-глутамилтранспептидазы (29,6±4,3 Е/л и 48,3±8,6 Е/л), а также менее выраженное значение тимоловой пробы (3,1±0,3 ед. и 6,4±0,9 ед.), чем у пациентов с ХГС без гемофилии. Кроме того, в группе изучения отмечено закономерно меньшее содержание сывороточного железа (14,1+1,7 и 28,7+1,5 ммоль/л). По частоте выявления лиц с повышенным уровнем АЛТ значимо преобладали пациенты группы сравнения (98,2% и 38,5%, р<0,01).

При изучении белковых фракций крови в сравниваемых группах больных выявлено, что для пациентов с гемофилией и ХГС было характерно большее количество -глобулинов (19,6 + 0,3% и 11,6 + 0,4%, p<0,05), тогда как в группе сравнения обнаружено достоверно большее относительное содержание -глобулинов (3,9+0,2% и 3,4+0,08%, p<0,05) и -глобулинов (24,7+0,5% и 18,5+0,5%, p<0,05). Данная ситуация также свидетельствовала о более выраженной диспротеинемии именно в группе больных ХГС без сопутствующей гематологической патологии.

При сравнительном изучении содержания в сыворотке крови циркулирующих иммунных комплексов отмечено достоверное их преобладание в группе больных гемофилией (69,7+8,7 и 44,6+6,1 ед., p<0,05), что может свидетельствовать о большей напряженности гуморального иммунитета у этой категории пациентов.

Данные ультразвукового метода исследования не только подтвердили результаты клинического обследования пациентов, но и укрепили выявленные тенденции (табл. 2).

Таблица 2

Результаты ультразвукового обследования в сравниваемых

группах больных



ПОКАЗАТЕЛИ

ГЕМОФИЛИЯ+ХГС


ХГС

Гепатомегалия (%)

43,1*

65,8

КВР правой доли печени (см)

14,5±0,5

13,9±0,4

Повышение эхогенности печени (%)

24,6*

17,6

Спленомегалия

53,8*

39,2

Продольный размер селезенки (см)

10,7±0,2

9,8±0,5

Диаметр портальной вены (см)

1,0±0,01

1,1±0,03

Диаметр селезеночной вены (см)

0,6±0,01

0,6±0,02

Признаки дисфункции желчного пузыря (%)

27,7

27,4

Признаки холецистита (%)

10,8*

19,6

Диффузные изменения в поджелудочной железе (%)

68,6*

30,8

* - р <0,05

Так у больных гемофилией, инфицированных ВГС, реже наблюдалась гепатомегалия, но при этом значительно чаще была увеличена селезенка. Повышение эхогенности печени, ассоциируемое, прежде всего, с жировой дистрофией органа, также преобладало в опытной группе. С этих же позиций представляется закономерной и большая частота регистрации у этих пациентов диффузных изменений в поджелудочной железе. Вместе с тем, средние линейные размеры печени и селезенки в сравниваемых группах значимо не различались. Признаки функциональных нарушений в желчном пузыре встречались со схожей частотой, тогда как признаки холецистита преобладали у больных ХГС без гемофилии.

У всех исследуемых больных определялись суммарные антитела к вирусу гепатита С. Кроме того, было проведено изучение спектра антител к сердцевинному (core) и неструктурным белкам (ns3, ns4, ns5) ВГС. Результаты исследования показали, что антитела к ВГС core, ns3, ns4 встречались у подавляющего большинства больных, при этом анти-HCV ns5 были обнаружены более чем у половины пациентов. Данная ситуация дополнительно указывала на преимущественно хронический характер течения гепатита в изучаемых группах. Значимых различий по индикации различных антител HCV в сравниваемых группах больных обнаружено не было.

При качественной детекции генома ВГС методом ПЦР было установлено, что РНК возбудителя обнаруживалась в сыворотке крови всех больных как опытной, так и контрольной группы. У пациентов с гемофилией и ХГС статистически незначимо отмечалась преимущественно высокая вирусная нагрузка (58,5% и 41,5%). Аналогичная ситуация наблюдалась и в группе сравнения (55,4% и 44,6%, р>0,05). При этом различия по уровню виремии между сравниваемыми группами оказались недостоверными.

При изучении генотипа ВГС было установлено, что в группе больных гемофилией в сочетании с ХГС несколько преобладал 1 генотип ВГС (56,9%), чуть реже встречался не 1 генотип (43,1%). В тоже время в контрольной группе достоверно преобладал не 1 генотип (58,8%), преимущественно за счет 3а генотипа. Однако при сравнении двух групп значимых различий выявлено не было (рис. 1).

Рисунок 1. Распределение генотипов ВГС в сравниваемых группах больных (%).

При изучении показателей системы гемостаза у больных гемофилией, инфицированных ВГС, время свертывания крови колебалось от 9,0 до 60,0 мин и в среднем составило 38,1+2,1 мин. Индекс АПТВ варьировал от 1,12 до 3,93 (в среднем – 2,45+0,08). Отмечалось закономерное существенное снижение содержания фактора VIII (10,7+2,9%). Протромбиновый индекс колебался на нижней границе нормы (68,0-108,0%, в среднем - 93,5+0,8%). Ингибитор к фактору VIII значимо превышал норму у 8 из 65 пациентов (12,3%) в среднем в 3-4 раза. Каолиновое время было повышено у всех больных (от 81,0 до 399,0 сек, в среднем – 203,3+10,1 сек). Количество фибриногена в крови и время кровотечения варьировали в пределах нормальных величин у всех пациентов. Что касается основных показателей гемостаза в зависимости от степени тяжести врожденной коагулопатии, то выраженность их изменений закономерно и достоверно нарастала по мере утяжеления гемофилии.

При корреляционном анализе наблюдалось отсутствие взаимозависимости между тяжестью течения коагулопатии (по основным показателям гемостаза) и клинико-лабораторными проявлениями ХГС (табл. 3). Данная ситуация свидетельствует об относительной независимости течения гемофилии и хронического гепатита С, что может быть связано с инфицированием в раннем детском возрасте. Поскольку иммунная система ребенка не совершенна, происходит формирование иммунотолерантности к вирусу, что проявляется в «благоприятном» медленно прогрессирующем варианте течения заболевания. В подтверждение тому отмечаются сравнительно слабо выраженные клинико-лабораторные показатели поражения печени при ХГС у больных гемофилией. С другой стороны, возможной причиной выявленных особенностей течения ХГС при гемофилии может быть постоянная сенсибилизация (раздражение) иммунной системы вследствие многократных переливаний крови и её компонентов, приводящая в конечном итоге к её истощению и вторичной несостоятельности (иммунодефициту), которые усугубляются в результате повторных массивных кровопотерь.

Таблица 3

Корреляционная взаимосвязь между показателями степени тяжести гемофилии и основными клинико-лабораторными характеристиками ХГС



ПОКАЗАТЕЛИ

Увеличение

печени


АлАТ

Генотип ВГС

Уровень виремии

Возраст (годы)

R=-0,156

P=0,237


R=0,067

P=0,728


R=0,071

P=0,557


R=0,012

P=0,874


Степень тяжести гемофилии

R=0,204

P=0,106


R=-0,096

P=0,609


R=-0,690

P=0,705


R=0,314

P=0,256


Начало кровоте-чений (мес)

R=-0,093

P=0,481


R=0,141

P=0,466


R=0,144

P=0,177


R=0,025

P=0,636


Фактор VIII (%)

R=0,029

P=0,826


R=0,126

P=0,506


R=0,039

P=0,881


R=0,175

P=0,673


Время свертыва-ния крови (мин)

R=0,029

P=0,826


R=-0,034

P=0,840


R=0,434

P=0,241


R=-0,197

P=0,383


Колич-тво пере-ливаний (в год)

R=-0,222

P=0,870


R=-0,231

P=0,227


R=0,543

P=0,120


R=-0,381

P=0,211


Артропатии (%)

R=0,215

P=0,100


R=-0,141

P=0,467


R=0,263

P=0,346


R=0,139

P=0,514

В целом, сравнительный анализ с показателями течения заболевания у больных ХГС без гемофилии свидетельствовал о том, что, несмотря на существенно более длительный период инфицирования (группа изучения – 30,0+1,6 года, группа сравнения – 3,5+0,3 года, р<0,0001), ХГС у больных гемофилией протекает с меньшими клинико-лабораторными проявлениями, чем у HCV-инфицированных того же возраста без гемофилии. Возможной тому причиной может служить, как уже отмечалось выше, раннее заражение ВГС и несостоятельность иммунного ответа в детском возрасте, а также напряженность иммунитета у больных гемофилией вследствие постоянного антигенного раздражения при переливаниях крови и её компонентов.

Золотым стандартом диагностики хронических вирусных гепатитов на сегодняшний день остается пункционная биопсия печени. Она позволяет достаточно полно оценить степень активности некрозо-воспалительных изменений и выраженность фиброза в печени, что в конечном итоге предопределяет показания для рациональной этиотропной терапии. Однако высокий риск развития у больных гемофилией угрожающих жизни осложнений в виде неконтролируемого кровотечения, а также дороговизна адекватной гемостатической терапии не позволяют широко использовать этот метод у данной категории пациентов.

В этой связи, крайне актуальным является поиск новых неинвазивных методов оценки фиброзных изменений в печени, а значит и стадии хронического гепатита. С этой целью всем изученным пациентам как опытной, так и группы сравнения выполнено исследование сывороточных маркеров фиброгенеза: матричная металлопротеиназа - ММП, тканевые ингибиторы матричных металлопротеиназ - ТИМП, гиалуроновая кислота - ГК, коллаген IV типа – коллаген IV (табл. 4). Установлено, что у больных гемофилией, инфицированных ВГС, уровень сывороточного содержания коллагена IV типа был достоверно ниже, чем в группе сравнения (186,2±11,2 и 257,3±12,4 нг/мл). Данная ситуация ещё раз указывает на тот факт, что несмотря на существенно более длительные сроки инфицирования, у больных гемофилией с HCV-инфекцией отмечаются менее выраженные темпы прогрессирования фиброза/заболевания в сравнении с больными ХГС без гемофилии. В тоже время достоверных различий по другим серологическим маркерам фиброза получено не было.
Таблица 4

Сывороточные маркеры фиброза в сравниваемых

группах больных (X + mх, нг/мл)

Маркер

Гемофилия + ХГС

ХГС

MMП

32,4±1,3

31,2±1,7

TИMП

3,6±0,1

3,4±0,1

ГK

70,8±23,6

55,6±10,5

Коллаген IV

186,2±11,2*

257,3±12,4

* - р <0,05

Что касается зависимости между показателями степени тяжести гемофилии и сывороточными маркерами фиброгенеза, то корреляционный анализ продемонстрировал отсутствие данной взаимосвязи. Это лишний раз свидетельствует об относительной независимости течения гемофилии и хронического гепатита С (в первую очередь, за счет гепатотропной инфекции) и, вероятно, связано с формированием вирусной иммунотолерантности и вторичного иммунодефицита, вследствие инфицирования в раннем детском возрасте, многократных кровопотерь, переливаний крови и её компонентов.

Для сравнительного анализа и возможности сопоставления результатов изучения сывороточных маркеров фиброза и данных гистологического исследования печени всем пациентам контрольной группы (ХГС без гемофилии) проводилась пункционная биопсия печени. По данным морфологического исследования выявлено, что с наибольшей частотой встречалась лимфо-макрофагальная инфильтрация перипортальной соединительной ткани (98,2%), внутридольковая лимфо-макрофагальная инфильтрация (87,5%), частичное разрушение пограничной пластинки (67,9%), внутридольковые (80,4%) и перипортальные (67,9%) некрозы, а так же тельца Каунсильмена (67,9%).

Распределение больных по группам гистологической активности показало, что у 34,9% обследованных наблюдался гепатит с минимальной активностью, у 64,3% - со слабовыраженной активностью и у 1,8% - с умеренной активностью патологического процесса в печени. Что касается структуры больных по выраженности фиброза, то отсутствие фиброза отмечалось в 10,7%, слабый - 44,6%, умеренный - 39,3%, тяжелый - 5,4%. В целом, пациентов с ХГС можно было рассматривать как больных гепатитом со слабо выраженной степенью активности и, в большинстве случаев, со слабо выраженным или умеренным фиброзом.

Корреляционный анализ между сывороточными маркерами фиброгенеза и морфологическими изменениями в печени больных группы сравнения выявил достоверную прямую корреляционную связь между фиброзом и уровнем ММП, гиалуроновой кислотой, коллагеном IV типа (табл. 5).

Таблица 5

Корреляционная взаимосвязь между серологическими показателями

фиброгенеза и основными морфологическими параметрами при ХГС



ПОКАЗАТЕЛИ

Матриксная

металлопро-

теиназа 2

(MMП)


Тканевой

ингибитор

ММР 2

(TИMП)


Гиалуроновая

кислота


(ГК)

Коллаген

IV типа


ИГА

R=0,1118

P=0,498


R=0,0113

P=0,945


R=0,1622

P=0,324


R=-0,0205

P=0,901


Фиброз

R=0,5152

P=0,001


R=0,2917

P=0,072


R=0,5356

P=0,000


R=0,4323

P=0,006

Однако обнаружить достоверных корреляций между содержанием сывороточных маркеров и активностью патологического процесса в печени не удалось. Также наблюдалась достоверная прямая корреляционная взаимосвязь сывороточных маркеров фиброгенеза с возрастом пациентов (ММП - r=0,36, ТИМП - r=0,33, ГК - r=0,37, коллаген IV - r=0,31; p<0,05). Полученные результаты корреляционного анализа позволяют экстраполировать их на группу пациентов с гемофилией в сочетании с ХГС, поскольку изменения клинико-лабораторных показателей у больных ХГС без коагулопатии более выражены, чем у больных гемофилией.

Исходя из всего изложенного выше, следующим этапом работы стала разработка математической модели прогнозирования стадии ХГС у больных гемофилией. С этой целью методом множественного линейного регрессионного анализа был выполнен расчет значения одного количественного признака – фиброза (F) по значениям различных количественных признаков. Наиболее информативными и значимыми оказались два признака – возраст пациента и уровень коллагена IV типа в сыворотке крови, в связи с чем, они и были включены в следующую формулу:


Y=a+b1X1+b2X2+…+bnXn
где Х1, Х2, Хn - независимые (объясняющие) признаки (прогностические), Y-зависимый (объясняемый) признак, а - константа, b1, b2, bn -коэффициенты регрессии.

В этой связи, для разграничения стадий фиброза F0-1 от F2-4 была выведена следующая формула:

F = 1,26 – 0,006 х Возраст (лет) + 0,002 х Коллаген IV (нг/мл).

Достоверность – р<0,007, частота совпадений – 64,3%.

В свою очередь, для более детального разграничения стадий фиброза F0, F1, F2, F3, F4 была вычислена следующая формула:

F = 0,42 + 0,008 х Возраст (лет) + 0,004 х Коллаген IV (нг/мл).

Достоверность – р<0,003, частота совпадений – 55,4%.

Таким образом, использование данных формул позволяет дифференцировать каждую стадию фиброза в 55,4%, а F0-1 от F2-4 в 64,3% случаев, в первую очередь, у больных с невозможностью проведения пункционной биопсии печени, в частности, у пациентов с гемофилией и ХГС.

В заключении следует отметить, что использование сывороточных маркеров фиброза в рамках комплексного обследования больных гемофилией, инфицированных HCV, позволяет избежать пункционной биопсии печени и оптимизировать тактику ведения данной категории пациентов.
ВЫВОДЫ
1. Хронический гепатит С у больных гемофилией, длительно инфицированных с раннего детства, характеризуется малосимптомным течением, низкой биохимической активностью в виде минимального повышения уровня АЛТ (в 1,3 раза) при отсутствии значимых изменений других показателей нарушения функции печени, а также преимущественным преобладанием 1b генотипа возбудителя (56,9%) и высокой вирусной нагрузки (58,5%).

2. Хронический гепатит С у больных гемофилией протекает с меньшими клинико-лабораторными проявлениями относительно количества предъявляемых жалоб, частоты увеличения печени, выраженности цитолитического и иммуновоспалительного синдромов, чем у HCV-инфицированных того же возраста и пола без гемофилии при достоверно меньших сроках заражения (3,5+0,3 года). По-видимому, инфицирование ВГС в раннем детском возрасте приводит к вирусной иммунотолерантности, которая усиливается развитием вторичного иммунодефицита вследствие многократных кровопотерь, переливаний крови и ее компонентов.

3. Клинико-лабораторные проявления хронического гепатита С не связаны с тяжестью гемофилии по основным показателям гемостаза. При этом относительная независимость течения HCV-инфекции от выраженности врожденной коагулопатии подтверждает основную значимость влияния инфицирования в раннем детском возрасте на выраженность манифестации и темпы прогрессирования вирусного гепатита С.

4. Стадия хронического гепатита С, определяемая гистологически, достоверно коррелирует с сывороточным содержанием матричной металлопротеиназы, гиалуроновой кислоты и коллагена IV типа. Это, а также большая выраженность клинико-лабораторных изменений у пациентов с HCV-инфекцией без коагулопатии позволяют использовать данные серологические показатели для диагностики степени фиброза печени у больных гемофилией, инфицированных вирусом гепатита С, без проведения пункционной биопсии печени.

5. Уровень сывороточного содержания коллагена IV типа у больных гемофилией в сочетании с хроническим гепатитом С достоверно ниже, чем у HCV-инфицированных пациентов без коагулопатии (186,2±11,2 и 257,3±12,4 нг/мл). Это косвенно указывает на менее выраженные темпы прогрессирования фиброза/заболевания у больных гемофилией с HCV-инфекцией по сравнению с пациентами ХГС без коагулопатии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Обнаружение в крови больных гемофилией маркеров HCV-инфекции (анти-HCV, РНК HCV) является показанием для проведения углубленного клинико-лабораторного и инструментального обследования и последующего диспансерного динамического наблюдения с учетом выявленных изменений со стороны печени.

2. Определение сывороточного коллагена IV типа целесообразно в рамках комплексного обследования больных гемофилией, инфицированных ВГС, что позволяет не применять инвазивную пункционную биопсию печени и оптимизировать тактику ведения данной категории пациентов.

3. С учетом возраста больных и уровня коллагена IV типа в сыворотке крови рекомендуется использовать достоверную математическую модель для разграничения стадий фиброза F0-1 от F2-4 у пациентов с гемофилией и ХГС: F = 1,26 – 0,006 х Возраст (лет) + 0,002 х Коллаген IV (нг/мл).
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Клинико-лабораторная характеристика хронического гепатита С у больных гемофилией // Узловые вопросы борьбы с инфекцией: Тез. докл. Рос. науч. - практ. конф. - СПб., 2004. – С.91 (соавт.: Жданов К.В., Селиванов Е.А., Гусев Д.А., Андреева Т.А., Золотых В.Г.).

2. Особенности течения HCV-инфекции у пациентов с гемофилией // Тез. докл. V съезда научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии ЦНИИ гастроэнтерологии. - М., 2005. - С.243-244 (соавт.: Жданов К.В., Селиванов Е.А., Гусев Д.А., Андреева Т.А., Золотых В.Г.).



3. Анализ клинико-лабораторных особенностей течения ХГС у больных гемофилией // Рос. журн. гастроэнторологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. - Т.15, №1. Прилож.24. - С.12 (соавт.: Жданов К.В., Селиванов Е.А., Гусев Д.А.).

4. Сывороточные маркеры фиброза в диагностике и лечении хронического гепатита С // Инфекционные болезни. – 2005. – Т.3, №3. – С.28-30 (соавт.: Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Гусев Д.А., Голубин Б.В.).




Плавают разными стилями, тонут — одним. Эмиль Кроткий
ещё >>