Оглы хирургическое лечение высоких переломов мыщелкового отростка нижней челюсти 14. 01. 14. стоматология - davaiknam.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
страница 1
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Шаг 2 Стоматология Детская терапевтическая стоматология 7 1218.19kb.
Выбор имплантологической системы при атрофии альвеолярного отростка... 1 245.32kb.
Оперативное лечение переломов плато большеберцовой кости 14. 1 226.53kb.
Хирургическое лечение и реабилитация детей раннего возраста с секвенцией... 1 289.57kb.
Тренинг-центр 1 293.12kb.
Хирургическое лечение желчнокаменной болезни, сочетанной с грыжей... 1 280.97kb.
Хирургическое лечение заболеваний и повреждений бедренно надколенникового... 1 299.98kb.
Аномалии зубочелюстной системы 1 173.05kb.
«Протезы и аппараты при травмах зубов и челюстей» 1 37.47kb.
8 октября Болевой синдром в области тбс у пациентов молодого возраста 1 37.46kb.
Хирургическое лечение диффузного токсического зоба и прогноз его... 1 330.77kb.
Тестовый контроль студентов 4-5 курсов стоматологического факультета 1 294.57kb.
Направления изучения представлений о справедливости 1 202.17kb.

Оглы хирургическое лечение высоких переломов мыщелкового отростка нижней челюсти - страница №1/1


На правах рукописи

БЕДИРХАНЛЫ НАМИК САТТАР ОГЛЫ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВЫСОКИХ ПЕРЕЛОМОВ МЫЩЕЛКОВОГО ОТРОСТКА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
14. 01. 14. — стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Медведев Юрий Алексеевич




Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Мамедов Адиль Аскерович

доктор медицинских наук, профессор Дробышев Алексей Юрьевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится «____»__________ 2011 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.14 при ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49).
Автореферат разослан «_____» __________ 2011 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Платонова Валентина Вениаминовна


Актуальность проблемы

Лечение и реабилитация пациентов с переломами мыщелкового отростка (МО) нижней челюсти является одной из наиболее актуальных и сложных задач челюстно-лицевой травматологии. Особую группу среди переломов МО нижней челюсти по особенностям своего клинического течения, диагностики и лечения занимают высокие переломы мыщелкового отростка (ВПМО) нижней челюсти.

Диагностика ВПМО нижней челюсти с использованием традиционных рентгенологических методик представляет определенные трудности, как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара. Рекомендуемые методы рентгенологической диагностики — рентгенография черепа в прямой (носолобной) проекции, рентгенография нижней челюсти в боковых проекциях, ортопантомография — не всегда позволяют диагностировать переломы МО нижней челюсти.

В последнее время перед клиницистами открываются новые диагностические возможности ВПМО нижней челюсти, в связи с использованием компьютерной томографии (в частности в трехмерной реконструкции), что позволяет более точно выявить характер смещения костных фрагментов, что имеет прогностическое значение для дальнейшей тактики лечения.

Насущным вопросом на сегодняшний день остается проблема выбора метода лечения пациентов с ВПМО нижней челюсти. В настоящее время для остеосинтеза МО нижней челюсти используются: костный шов, титановые пластины и винты, металлические спицы, штифты, устройства из никелида титана с памятью формы, различные модели устройств для внешней фиксации костных отломков.

Одним из универсальных и надежных методов фиксации при ВПМО нижней челюсти являются фиксаторы из никелида титана с эффектом памяти формы. Разработке и внедрению остеосинтеза фиксаторами из никелида титана в клиническую практику во многом способствовали исследования В.Э Гюнтера и В.К. Поленичкина (1982-1993), которые предложили ряд оригинальных фиксирующих устройств и разработали показания и методы остеосинтеза в челюстно-лицевой хирургии.

Сысолятин П.Г. и соавторы (1992) в своих исследованиях указывают на высокую эффективность и на большие перспективы использования остеосинтеза с фиксаторами из никелида титана при переломах МО нижней челюсти.

Также, учеными уделялось большое внимание вопросам изучения микроциркуляции в области травмы при переломах костей скелета. На фоне несомненных успехов в лечении и реабилитации пациентов с вышеуказанными видами травм с применением различных видов физического воздействия (УВЧ, электрофорез лекарственных средств и т.д.), способствующих улучшению кровотока и ускорению репаративной регенерации нижней челюсти, остается довольно высоким процент осложнений и неудовлетворительных результатов.

Исследования состояния микроциркуляторного русла, и возможность воздействия на него при помощи переменного магнитного поля (ПеМП), могут открыть новые перспективы при реабилитации пациентов с ВПМО нижней челюсти.

Развитие новых технологий в лечении пациентов с ВПМО нижней челюсти остается на сегодняшний день важной задачей челюстно-лицевой хирургии. Остается открытым вопрос индивидуального подхода при выборе тактики лечения пациентов с вышеуказанными видами травм.



Необходимость разработки современной тактики в диагностике и методах оперативного лечения пациентов с ВПМО нижней челюсти явилась основанием для проведения настоящего исследования.

Цель работы: повысить эффективность хирургического лечения пациентов с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти на основе применения конструкций из никелида титана с эффектом памяти формы.
Задачи исследования

  1. Изучить клинико-рентгенологические данные и выделить типы высоких переломов мыщелкового отростка нижней челюсти.

  2. Усовершенствовать конструкции из никелида титана с эффектом памяти формы для остеосинтеза при различных типах высоких переломов нижней челюсти.

  3. Оптимизировать технологию остеосинтеза, при лечении пациентов с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти, на основе использования конструкций из никелида титана с эффектом памяти формы.

  4. Изучить изменения микроциркуляторного русла в зоне перелома при высоких переломах мыщелкового отростка нижней челюсти и оценить возможность коррекции имеющихся нарушений при помощи переменного магнитного поля с частотой соответствующей собственной частоте локальных пульсирующих сосудов микроциркуляторного русла.

  5. Провести анализ результатов хирургического лечения пациентов с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти, определить механизмы возможных осложнений.

Научная новизна работы

  1. В результате проведенного исследования, основанного на анализе клинического материала (92 пациентов), получены новые данные о клинико-рентгенологических особенностях ВПМО нижней челюсти.

  2. Предложена рабочая схема типов ВПМО нижней челюсти, которая позволяет детализировать имеющиеся анатомические нарушения и выбрать наиболее рациональный вариант лечения.

  3. Усовершенствованы конструкции из никелида титана для фиксации костных фрагментов, в зависимости от типа ВПМО нижней челюсти.

  4. Усовершенствована методика оперативного лечения при ВПМО нижней челюсти, на основе использования конструкций из никелида титана с эффектом памяти формы.

  5. Впервые, изучены изменения микроциркуляторного русла при ВПМО нижней челюсти и оценены возможности коррекции регионального кровотока путем воздействия переменным магнитным полем с частой локальных пульсирующих сосудов микроциркуляторного русла.

Практическая значимость работы

  1. Даны практические рекомендации по выбору фиксатора из никелида титана в зависимости от типа ВПМО нижней челюсти.

  2. Усовершенствована и внедрена в клинику методика остеосинтеза при ВПМО нижней челюсти на основе использования сверхэластических конструкций из никелида титана с эффектом памяти формы.

  3. Предложен способ оптимизации нарушенного микроциркуляторного русла у пациентов с ВПМО нижней челюсти, путем воздействия в зону перелома переменным магнитным полем с частотой локальных пульсирующих сосудов, для улучшения местных репаративных процессов и профилактики осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Предложенная схема разновидностей типов ВПМО нижней челюсти, выполненная с учетом данных КТ, позволяет детализировать характер перелома, выбрать наиболее рациональную тактику лечения и спланировать объем оперативного вмешательства.

  2. Усовершенствованная методика оперативного лечения пациентов с ВПМО нижней челюсти, на основе применение сверхэластичных конструкций из никелида титана с эффектом памяти формы, позволяет обеспечить хороший анатомический и функциональный результат хирургического лечения.

  3. Применение переменного магнитного поля с частотой, соответствующей собственной частоте локальных пульсирующих сосудов у пациентов с ВПМО нижней челюсти, позволяет оптимизировать микроциркуляцию в зоне перелома, что, в целом, улучшает реабилитацию пациентов.


Внедрение в практику

Методика остеосинтеза при ВПМО нижней челюсти на основе использования сверхэластических конструкций из никелида титана с эффектом памяти формы внедрен в практику клиники челюстно-лицевой хирургии, УКБ №2, Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова.

Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова.

Апробация работы

Диссертация апробирована на заседании кафедры госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии стоматологического факультета Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова 28.03.11. (протокол №7).



Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.


Объём и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 128 страницах машинописного текста; состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и библиографии, включающей 181 источников, в том числе 142 отечественных авторов. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 9 таблицами.



СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

В основу данной работы положены клинические наблюдения за 92 пациентами с различными видами ВПМО нижней челюсти, находившихся на стационарном лечении за период с 2003 по 2010 год в клинике челюстно-лицевой хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. По архивному материалу подверглись анализу 23 пациента, 69 — находились под наблюдением автора.

Частота ВПМО нижней челюсти у пациентов различных возрастных групп показана в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных с ВПМО нижней челюсти в зависимости от возраста и половой принадлежности.

Пол/возраст


18-20

21-30

31-40

41-50

51-62

Всего


женщина


1

8

2

1

2

14

мужчина


4

40

14

10

10

78

Всего


5

48

16

11

12

92

Как видно из таблицы, основную группу больных составили люди наиболее трудоспособного возраста, преимущественно мужского пола. Соотношение частоты травмы у мужчин и женщин — 5.5:1

Особое внимание при диагностике пациентов с подозрением на ВПМО нижней челюсти уделяли проведению компьютерной томографии для уточнения локализации плоскости перелома, характера смещения костных фрагментов и планирования оперативного вмешательства.

Таким образом, в дополнение к стандартным методам исследования у 72 пациентов с ВПМО нижней челюсти, проведено КТ исследование на мультиспиральном компьютерном рентгеновском томографе («Somatom Sensation» фирмы «Siеmens»), который позволяет получить изображения c минимальной толщиной среза 0,6 мм и шагом томографирования 0,3 мм. Исследование проводилось в аксиальной проекции, с последующей мультипланарной реконструкцией.

Одновременно со сканированием при КТ исследовании выполнялось определение плотности костной ткани головки нижней челюсти (денситометрических показателей). Все это позволило нам начать работу, целью которой было использование уникальных возможностей КТ для ранней диагностики такого грозного осложнения, как асептический некроз головки нижней челюсти.

В качестве метода лечения, применяли оперативные и ортопедические методы лечения пациентов. Выбор метода лечения осуществлялся с учетом характера перелома. Оперативное вмешательство было проведено у 82 пациентов: у 24 пациентов с изолированными переломами в области МО нижней челюсти; у 68— в сочетании с переломами других отделов нижней челюсти и костей лицевого скелета. Всего выполнено 101 оперативное вмешательство в области ВНЧС.

При оперативных вмешательствах применялось три вида хирургических доступа — подчелюстной (65), зачелюстной (15) и предушный (2) .

В следующей таблице отражено распределение пациентов по объему оперативного вмешательства и по фиксирующему устройству.
Таблица 2

Объем оперативного вмешательства и методы фиксации костных отломков использованных при хирургических методах лечения


Характер и объем оперативных вмешательств




Количество больных


Реплантация мыщелкового отростка, МОС титановыми пластинами

Реплантация мыщелкового отростка, МОС мини-скобками с памятью формы

Реплантация мыщелкового отростка, МОС спицей Киршнера

Реплантация мыщелкового отростка, МОС проволочным швом

Репозиция, МОС титановыми пластинами

Кондилэктомия, формирование ложного сустава

Эндопротезирование ВНЧС


40

16
2

6

14

2



2

Всего

82

Также в работе, выполнялось изучение микроциркуляторного русла, в области травмы у пациентов с ВПМО нижней челюсти. Наблюдение проведено за 34 пациентами (20 основная группа, 14 контрольная группа), находившихся на стационарном лечении в клинике ЧЛХ ПМГМУ им. И.М. Сеченова с диагнозом ВПМО нижней челюсти. Из них 3 женщины и 31 мужчин, возраст обследованных варьировался от 20 до 58 лет. Всем исследуемым пациентам были проведены оперативные вмешательства. В последующем, пациентам основной группы, кроме комплекса лечебно-профилактических мероприятий в раннем послеоперационном периоде проводилась воздействие ПеМП с частотой осцилляций локальных ПС МЦР.

Для измерений частоты спонтанных осцилляций пульсирующих сосудов (ПС) микроциркуляторного русла и точного измерения основных параметров кровотока в этих сосудах использовался цифровой фотоплетизмограф (ЦФПГ) с функцией спектрирования (патент РФ № 75294 от 10.08.08). Используемое устройство позволяло получать информацию о кровотоке в локальных ПС МЦР, т.е. практически конечного звена артериального кровотока, что значительно повышало информативность измерения регионарного кровоснабжения тканей.



Собственные исследования

Результаты рентгенологического исследования: Изучение первичной медицинской документации пациентов с ВПМО нижней челюсти, показало имеющиеся проблемы при рентгенодиагностике вышеуказанных травм, в связи с чем пациенты с изолированными ВПМО нижней челюсти поступали на стационарное лечение гораздо позже, чем пациенты в сочетании ВПМО с переломами других отделов нижней челюсти.

Наиболее трудно диагностируемыми, при использовании стандартных методов диагностики, оказались переломы в сагиттальной плоскости, переломы по типу «зеленой ветки», переломы с захождением фрагментов кпереди, оскольчатые переломы головки.

Количественная оценка диагностических ошибок, при использовании стандартных рентгенологических методов диагностики отражена в следующей диаграмме.

Рис.1. Распределение недиагностированных ВПМО нижней челюсти, при использовании стандартных методов диагностики: 1- ВПМО нижней челюсти без фрагментации и с вывихом головки; 2- ВПМО с положением малого фрагмента кпереди; 3-ВПМО нижней челюсти по типу «зеленой ветки»; 4- сагиттальный перелом головки нижней челюсти; 5- ВПМО нижней челюсти с фрагментацией и вывихом фрагментов

Нами, при КТ исследовании, одновременно со сканированием костных фрагментов, выполнялось определение денситометрических показателей костной ткани мыщелкового отростка (головки нижней челюсти). По данной методике было выполнено исследование головки нижней челюсти у 37 пациентов, как в дооперационном периоде, так и в послеоперационном периоде. Проведенные исследования показали следующие денситометрические данные мыщелкового отростка у разных пациентов, которые были приняты за относительную норму: +257HU - +371HU. В последующем, после определения индивидуального денситометрического показателя мыщелкового отростка, пациент включался в диспансерную группу, которым выполнялись контрольные КТ исследования через 3-6-12 месяцев после оперативного вмешательства. У 2-х пациентов в послеоперационном периоде был выявлен асептический некроз мыщелкового отростка, что также было подтверждено денситометрическими данными, полученными при КТ исследовании. Денситометрические данные у этих пациентов были ниже +150 HU. Все это подтверждало преимущество КТ над стандартными методами диагностики.

Схема-классификация высоких переломов мыщелкового отростка нижней челюсти: Работа, по выделению типов ВПМО нижней челюсти, выполнялась с учетом характера травмы, сроков, прошедших с момента травмы, и положения головки нижней челюсти по отношении к суставной впадение. Также, в схеме попытались отобразить характер смещения костных фрагментов с учетом данных, полученных при анализе компьютерных томограмм.

Таким образом, анализ клинических и рентгенологических признаков 114 переломов МО, у 92 больных позволил нам выделить следующие типы высоких переломов мыщелкового отростка нижней челюсти.

По срокам, прошедшим с момента травмы, мы выделили 3 варианта:

1) ВПМО нижней челюсти со сроком травмы до 10-14 суток (период — острой травмы): 2) ВПМО нижней челюсти со сроком травмы 2-4 недели (период — формирования патологической консолидации); 3)ВПМО нижней челюсти со сроком травмы более 4-х недель (период — формирования стойких осложнений).

В зависимости от характера перелома и положения костных фрагментов, предложена следующая схема разновидностей типов ВПМО нижней челюсти.


ВПМО нижней челюсти




Без смещения фрагментов
I II


Со смещением фрагментов



1.3


Сагиттальные переломы головки

1.1 1.2 2 3


С вывихом головки

Без вывиха головки

Перелом головки по типу «зеленой ветки»

На уровне шейки (верхняя треть)



3.1 3.2


Вывих головки без фрагментации

Вывих головки с фрагментацией

С положением малого фрагмента кпереди

С положением малого фрагмента кнаружи

С положением малого фрагмента внутрь
2.1 2.2 2.3


3.2.а 3.2.б


Мелкооскольчатый перелом головки с вывихом фрагментов

Крупнооскольчатый перелом головки с вывихом фрагментов

Рис .2. Схема разновидностей типов ВПМО нижней челюсти.


В данной схеме, впервые, отображены сагиттальные переломы головки и переломы в области шейки МО со смешением малого фрагмента кпереди, которые как правило не диагностируются при стандартных методах диагностики, и выявляются лишь при КТ исследовании. Ранее эти типы перелома не выделялись клиницистами, и зачастую просто не диагностировались.

Также, в предложенной схеме, отдельно выделяем крупно и мелкооскольчатые переломы головки, с вывихом фрагментов. Такая детализация перелома, по нашему мнению обоснована, и в последующем помогает клиницисту при выборе тактики лечения.



Результаты исследования параметров периферического кровотока и опыт применения переменного магнитного поля при реабилитации пациентов с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти: В начале исследования по изучению МЦР в зоне перелома МО нижней челюсти, выполнялась регистрация ФПГ сигнала с датчика, установленного в область перелома МО, с последующим выведением в виде цифровых показателей основных параметров регионального кровотока. Далее, аналогичная регистрация ФПГ сигнала выполнялась с датчика, установленного в область МО неповрежденной стороны (при односторонних ВПМО нижней челюсти). Измерение параметров локального кровотока в ПС МЦР в раннем послеоперационном периоде (2 сутки после операции) у всех пациентов в области оперативного вмешательства выявило значительное его нарушение в сравнении со здоровой стороной. Количественные показатели основных параметров кровотока на стороне перелома МО нижней челюсти, констатировали существенный подъем тонуса сосудов (Т), при других менее значительных сдвигах - повышение основной амплитуды ФПГ (b), времени спуска нисходящей части ФПГ (β) и др.

После получения достоверных сведений о характере имеющихся нарушений кровотока в зоне перелома МО нижней челюсти пациентов, нами были начаты работы по изучению воздействия ПеМП на зону перелома, для нормализации регионарного кровообращения.

Для этого всем пациентам основной группы, после измерения показателей кровотока в локальных ПС МЦР, в гистограммах спектра ФПГ кривой выбирался отчетливо визуализируемый доминирующий узкополосный сигнал, и на идентичной частоте осуществлялось воздействие ПеМП на зону, в которой этот сигнал был зарегистрирован (область оперативного вмешательства). После локального воздействия ПеМП, выполнялась повторная регистрация ФПГ сигнала с выведением основных параметров регионального кровотока. В последующем выполнялась сравнительная характеристика показателей регионального кровотока и анализ полученных изменений.

Проведенные исследования, показали следующие результаты: у пациентов контрольной группы к концу 7-8 суток стихали боли, исчезал послеоперационный отек мягких тканей, заживление осуществлялось первичным натяжением. При обследовании локального кровотока с использованием комплекса на 7 сутки, сохранялось значительное нарушение МЦР кровообращения в сравнении с данными здоровой стороны.

В основной группе, уже на 3 сутки отмечалась нормализация основных показателей кровотока, ФПГ – волны принимали правильную форму, исчезало их искажение. Клинически, начиная с первых суток лечения, все пациенты основной группы отмечали уменьшение болевой симптоматики. Также отмечалось более быстрое уменьшение отека, благоприятное течение послеоперационного периода, отсутствие воспалительных осложнений. Все это позволяло в более ранние сроки назначать дозированные физические нагрузки на нижнюю челюсть, улучшить качество лечения и реабилитации пациентов с данным видом травмы.

Результаты лечения пациентов с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти: Выбор метода лечения в каждом клиническом случае осуществлялся индивидуально. Ортопедический метод лечения выполнялся при ВПМО нижней челюсти в случаях, когда смещение костных фрагментов отсутствовало или имел место их минимальный характер. В качестве иммобилизирующих средств использовались: бимаксиллярные шины (6 пациентов); теменно-подбородочные повязки (2 пациента); титановые мини-винты, имплантируемые в альвеолярный отросток верхней и нижней челюсти (2 пациента). Сроки временной иммобилизации составили в среднем 14 дней, в последующем назначались дозированные физические нагрузки. Все это сочеталось с назначением физиотерапевтического лечения, витаминотерапии. Таким образом, проведено лечение 10 больных с положительным результатом.

Оперативные методы лечения нами применялись в следующих клинических случаях: 1) ВПМО со смещением отломков вдоль вертикальной оси, сопровождающиеся изменением суставной высоты; 2) ВПМО, сопровождающиеся вывихом головки нижней челюсти (или ее крупного фрагмента за пределы суставной впадины); 3) ВПМО нижней челюсти, сопровождающиеся раздроблением головки нижней челюсти (мелкооскольчатые) и смещением фрагментов; 4) при ВПМО нижней челюсти с неудовлетворительным результатом консервативных методов лечения (нарушение прикуса, анкилозирование ВНЧС).

Для фиксации костных фрагментов при различных типах ВПМО нижней челюсти предложены следующие фиксаторы из никелида титана с памятью формы:

1) Ω-образные фиксаторы длиной 6-8 мм, с размером рабочих ножек 4 мм, (усилие рабочих ножек 1-1.2 кг) – для фиксации в области ветви при реплантации МО нижней челюсти (тип перелома 3.1-3.2);

2) П-образные мини-скобки из никелида титана с эффектом памяти формы размером 6.0-8.0 мм, с размером рабочих ножек до 4.0 мм (усилие рабочих ножек 0.8-1 кг) – для фиксации в области шейки (тип перелома 2.1-2.3) и ветви при реплантации МО нижней челюсти (тип перелома 3.1-3.2)

3) Эллипсоидной формы мини-скобки длиной 4-6 мм, с размером рабочих ножек 3 мм (усилие рабочих ножек 05-0.7 кг) – для фиксации костных отломков в области головки нижней челюсти (тип перелома 3.2)


аc:\users\namik\pictures\безымянный.jpg б g:\скобки\рисунок2.jpg вg:\скобки\рисунок1.jpg
Рис.3. Различные варианты мини-скобок из никелида титана: а- Ω-образные фиксаторы; б - П-образные фиксаторы; в- эллипсоидной формы фиксаторы
На наш взгляд, наибольшие трудности возникают при лечении пациентов с полным медиальным вывихом головки нижней челюсти, особенно при ВПМО нижней челюсти с фрагментацией головки. Нами усовершенствован и внедрен в клиническую практику хирургический способ, на основе использования сверхэластичных конструкций из никелида титана при переломах с полным медиальным вывихом головки нижней челюсти (заявка на изобретение в Роспатент №2010121975 от 31.05.10). Схематическое изображение данной методики показано на рисунке рис. 4.

oper1 oper2

а б
oper3 oper4

в г

Рис. 4. Схематическое изображение этапов операции, с применением конструкций из никелида титана: а - этап остеотомии ветви нижней челюсти с выполнением фрезевых отверстий на ветви нижней челюсти; б- этап удаления остеотомированного фрагмента ветви нижней челюсти; в- этап фиксации остеотомированного фрагмента ветви и головки нижней челюсти скобками из никелида титана; г- этап реплантации собранного мыщелкового отростка, фиксация в области ветви скобками из никелида титана.


По предложенной методике прооперировано 16 больных, из них у 3-х операции проведены с обеих сторон, таким образом, выполнено 19 оперативных вмешательств в области ВНЧС с применением конструкций из никелида титана.
Результаты хирургических методов лечения и обсуждение полученных результатов.

Таким образом, всего нами было прооперировано 59 пациентов, по поводу различных вариантов ВПМО нижней челюсти. В раннем послеоперационном периоде нами были отмечены следующие осложнения: парез краевой ветви лицевого нерва — 7 случаев (11.8%); несостоятельность остеосинтеза, что привело к вторичному смещению костных фрагментов — 2 случая (3.4%). В обоих случаях вторичного смещения костных фрагментов, имело место грубое нарушение диеты на 2 сутки после оперативного вмешательства. В том и другом случае пациенты были повторно прооперированы, с удовлетворительным результатом.

Отдаленные результаты в собственных наблюдениях были прослежены в сроки от 6 месяцев до 3-х лет. Оценка результатов нашего лечения осуществлялась на основании рентгенологических методов обследования, объективных данных, отражающих функцию ВНЧС и нижней челюсти в целом и жалоб пациента. Все это позволило нам распределить результаты на 3 группы: хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные.

В группу с хорошим результатом вошли 47 пациентов (79.6%). В этой группе пациенты не предъявляли никаких жалоб, функция нижней челюсти была восстановлена практически в полном объеме. Отмечалось открывание рта на 3.5-4.0 см. Лишь у 3 пациентов, после операции реплантации головки нижней челюсти, отмечалось незначительное ограничение объема движения нижней челюсти в трансверзальном направлении.

10 пациентов (17%) составили группу с удовлетворительным результатом. Основной жалобой этой группы пациентов были периодические боли в области ВНЧС оперированной стороны, ограничение открывание рта до 3-3.2 см. У 6 пациентов этой группы, отмечалось смещение центральной линии на 3-4 мм в оперированную сторону, при полном открывании рта. Рентгенологических нарушений стояния костных фрагментов не выявлено.

Неудовлетворительный результат был отмечен у 2 пациентов (3.4%). У пациентов этой группы в отдаленном послеоперационном периоде был выявлен асептический некроз мыщелкового отростка нижней челюсти.

Средние сроки иммобилизации нижней челюсти в собственных наблюдениях составил 11±3, и варьировали в зависимости от типа перелома, от объема оперативного вмешательства и используемого фиксирующего устройства. При использовании титановых конструкций эта цифра составила в среднем 14 ± 3 койко-дня, при использовании в качестве фиксирующих устройств сверхэластичных материалов из никелида титана эта цифра снизилась до 8± 3.

Что касается сроков нетрудоспособности, при архивных наблюдениях, они в среднем составили 25±3 койко- дня. Иммобилизация нижней челюсти выполнялась бимаксиллярными шинами, сроки иммобилизации составили 3-4 недели. Длительная иммобилизация нижней челюсти была обусловлена используемыми фиксирующими устройствами. Особенно в этом была необходимость при остеосинтезе проволочным швом и спицей Киршнера.

Также отмечается снижение стационарного периода лечения в собственных наблюдениях, по сравнению с архивными данными. Наименьший срок стационарного лечения, после оперативного лечения, был у пациентов с переломами на уровне шейки, что было обусловлено благоприятным характером перелома и методикой операции. Эта цифра в среднем составила 15±3 койко-дня. При операциях реплантации мыщелкового отростка с использованием титановых конструкций, период стационарного лечения составила 22± 3, а при использовании мини-скобок из никелида титана 18± 3 койко-дня.

Распределение стационарного периода лечения в зависимости от объема оперативного вмешательства и использованных фиксирующих конструкций отображено в следующей диаграмме.

Рис. 5. Распределения стационарного периода лечения у прооперированных пациентов: 1- пациенты, перенесшие операцию в объеме реплантации МО, МОС с использованием титановых конструкций; 2- пациенты, перенесшие операцию в объеме реплантации МО, МОС с использованием мини- скобок из никелида титана; 3- пациенты, перенесшие операцию в объеме репозиции и МОС мыщелкового отростка.

Было выявлено, что наиболее короткий стационарный период лечения у пациентов с ВПМО, перенесших оперативное лечение в объеме репозиции и МОС, что было обусловлено благоприятным характером перелома у данных пациентов. Также отмечается уменьшение стационарного периода лечения, при оперативных вмешательствах требующих выполнении остеотомии ветви нижней челюсти, с последующей реплантацией мыщелкового отростка, за счет использования стабильного остеосинтеза с применением мини-скобок из никелида титана.



Выводы


  1. На основании комплексного клинико-рентгенологического обследования выделены 8 типов ВПМО нижней челюсти, что позволяет более рационально составить план хирургического лечения

  2. Для остеосинтеза при различных типах ВПМО нижней челюсти предложены разновидности конструкций из никелида титана с памятью формы, которые позволили расширить тактический диапазон хирурга.

  3. Усовершенствованная методика хирургического лечения пациентов с ВПМО нижней челюсти, на основе использования конструкций из никелида титана позволяет уменьшить травматичность операции, получить надежную фиксацию костных отломков, сократить стационарный период лечения на 4± 1 койко-дня

  4. Использование переменного магнитного поля с частотой, соответствующей собственной частоте локальных пульсирующих сосудов, позволяет оптимизировать микроциркуляцию в зоне перелома у пациентов с ВПМО нижней челюсти с опережением на 4-5 суток, что в целом способствует усилению местных репаративных процессов, благоприятному течению послеоперационного периода, отсутствию воспалительных осложнений.

  5. Разработанная методика оперативного лечения с использованием различных конструкций из никелида титана и местное воздействие переменным магнитным полем на частоте локальных пульсирующих сосудов позволяет достичь оптимальных анатомических и функциональных результатов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


  1. При подозрении на ВПМО нижней челюсти необходимо в дополнение к стандартным методам диагностики, выполнить компьютерную томографию. Лишь КТ позволяет выявлять переломы головки нижней челюсти в сагиттальной плоскости и переломы в области шейки мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением малого фрагмента кпереди.

  2. Хирургическое лечение у пациентов с ВПМО нижней челюсти выполняется строго по показаниям, после детализации характера перелома с использованием КТ.

  3. Для фиксации костных фрагментов, в зависимости от типа ВПМО нижней челюсти, рекомендуются следующие фиксаторы из никелида титана: — Ω-образные фиксаторы длиной 6-8 мм, с размером рабочих ножек 4 мм – для фиксации в области ветви при реплантации МО нижней челюсти (тип перелома 3.1-3.2); — П-образные мини-скобки из никелида титана с эффектом памяти формы размером 6.0-8.0 мм, с размером рабочих ножек до 4.0 мм – для фиксации в области шейки (тип перелома 2.1-2.3) и ветви при реплантации МО нижней челюсти (тип перелома 3.1-3.2); — эллипсоидной формы мини - скобки длиной 4-6 мм, с размером рабочих ножек 3 мм – для фиксации костных отломков в области головки нижней челюсти (тип перелома 3.2).

  4. У пациентов с ВПМО нижней челюсти с вывихом головки, целесообразно использовать усовершенствованный нами способ хирургического лечения на основе применения сверхэластичных материалов из никелида титана, для достижения оптимальных анатомических и функциональных результатов.

  5. При ВПМО нижней челюсти, с целью профилактики осложнений и улучшения местных репаративных процессов, рекомендуется локальное воздействие в область перелома переменным магнитным полем с частотой, соответствующей собственной частоте локальных пульсирующих сосудов микроциркуляторного русла.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

  1. Медведев Ю.А., Соколина И.А., Бедирханлы Н.С., Лобков А.А. Диагностика высоких переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. Приложение. — Санкт-Петербург, — 2009. —№ 4(28). — С. 85.

  2. Медведев Ю.А., Сергеев Ю.Н., Бедирханлы Н.С., Хоанг Т.А. Опыт и перспективы хирургического лечения высоких переломов мыщелковых отростков нижней челюсти со смещением отломков. // Научные труды X международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке», «Инновационные технологии в биологии и медицине»: Тезисы докладов. —М., 2009.— С. 224-226.

  3. Бедирханлы Н.С., Лобков А.А. Хирургическое лечение больных с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. // Международная научно-практическая конференция «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии»: Тезисы докладов. — Санкт-Петербург, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. Акад. И.П. Павлова, 2009.— С.118

  4. Медведев Ю.А., Сергеев Ю.Н., Бедирханлы Н.С. Реплантация головки мыщелкового отростка нижней челюсти при переломах с полным вывихом. Способы фиксации. // Сборник материалов XV Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии»: Тезисы докладов. — Санкт-Петербург, 17-19 мая, 2010.— С.124-125.

  5. Медведев Ю.А., Ахапкин С.М., Бедирханлы Н.С. Реплантация и остеосинтез при переломах суставной головки нижней челюсти с полным медиальным вывихом. // «Материалы с памятью формы и новые медицинские технологии»: Под редакцией проф. Гюнтера В.Э. Тезисы докладов. — Томск, 2010.— С.188-189.

  6. Медведев Ю.А., Бедирханлы Н.С. Применение сверхэластичных конструкций при переломах мыщелкового отростка с полным медиальным вывихом головки нижней челюсти. // Стоматология. —2010. —Том.89. —№ 5. — С. 31-34.

  7. Медведев Ю.А., Тер-Асатуров Г.П., Бедирханлы Н.С. Применение переменного магнитного поля для комплексного лечения пациентов с переломами мыщелкового отростка нижней челюсти // Сборник материалов XXIII и XXIV Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века»: Тезисы докладов. —М., 2010.— С. 348-350.

  8. Медведев Ю.А., Тер-Асатуров Г.П., Бедирханлы Н.С. Опыт применения переменного магнитного поля для реабилитации пациентов с высокими переломами мыщелкового отростка нижней челюсти. // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. —2011. —№ 1. — С. 122-127.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПМО высокий перелом мыщелкового отростка нижней челюсти

ВНЧС височно-нижнечелюстной сустав

КТ компьютерная томография

МО мыщелковый отросток

МОС металлоостеосинтез

МП магнитное поле

МРТ магнитно-резонансная томография

МЦР микроциркуляторное русло

ПС пульсирующий сосуд

ПеМП переменное магнитное поле

ССС сердечно сосудистая система



ФПГ фотоплетизмограмма

ЦФПГ цифровой фотоплетизмограф




Хорошего человека не может быть слишком много.
ещё >>