Методические рекомендации для студентов педиатрического факультета (издание 4-е, переработанное) Ставрополь 2006 - davaiknam.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Методические рекомендации для студентов педиатрического факультета 1 162.36kb.
Методические рекомендации и контрольные задания для студентов V курса... 12 1658.88kb.
Методические рекомендации для студентов всех специальностей и форм... 5 459.61kb.
Методические рекомендации/ сост. Лаврова Т. В., Уланова Е. А. 1 103.82kb.
Рабочая программа и учебно-методические рекомендации к спецкурсу... 1 212.45kb.
Методические рекомендации по написанию, оформлению и защите курсовых... 10 1842.02kb.
Программа семинарских занятий и методические рекомендации по подготовкек ним 5 1006.9kb.
Программа семинарских занятий и методические рекомендации по подготовкек ним 4 770.61kb.
Тематический план лекций по эндокринологии для студентов 6-го курса... 1 32.59kb.
Методические рекомендации по выполнению контрольных работ для студентов... 1 180.33kb.
Учебное пособие Ставрополь 2005 (075. 8) Бкк 28. 072 Я 73 Б63 1 271.35kb.
Историяболезн и 1 114.61kb.
Направления изучения представлений о справедливости 1 202.17kb.

Методические рекомендации для студентов педиатрического факультета (издание 4-е, - страница №1/5



Министерство здравоохранения РФ

ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия»


Схема клинического

обследования

и написания истории

болезни ребёнка

методические рекомендации для студентов

педиатрического факультета
(издание 4-е, переработанное)

Ставрополь 2006
В.О. Быков, В.Ф. Доронин, Т.Т. Чередниченко, Н.В. Ткачёва,

Ю.А. Филимонов


Схема клинического обследования больного ребенка
В методических рекомендациях приведена унифицированная схема клинического обследования больного ребенка. Представлены особенности обследования детей с хирургической и неврологической патологией, а также новорожденных детей.

Пособие содержит справочные данные, касающиеся основных констант здорового ребенка, центильные таблицы физического развития; краткий словарь медицинских терминов, использование которых поможет грамотному написанию истории болезни.




  • Ставропольская государственная медицинская академия, 2006


Схема исследования больного ребёнка

. Общие сведения о ребёнке



  1. Фамилия, имя больного ребенка

  2. Дата рождения

  3. Возраст

  4. Пол

  5. Национальность

  6. Домашний адрес

  7. Место работы и должность матери и отца

  8. Детский коллектив, посещаемый ребенком

  9. Дата поступления в клинику

  10. Дата выписки

  11. Клинический диагноз1: а) основное заболевание, б) осложнение, в) сопутствующие заболевания

. Данные расспроса больного и родственников на день курации



Жалобы, предъявляемые больным (основные и второстепенные). К основным жалобам следует отнести те, которые играют важное значение для постановки диагноза или указывают на локализацию процесса. К второстепенным жалобам относят жалобы, уточняющие особенности самочувствия, течения болезни, состояния тех или иных органов или систем.

Детализация жалоб проводится по следующей схеме: локализация, иррадиация (для боли); качественная характеристика (что напоминает); время появления (когда появляется, заканчивается, как долго длится, как часто появляется); обстоятельства, при которых симптом появляется; факторы, облегчающие или усугубляющие проявления признака; интенсивность выраженности признака (боли).

История настоящего заболевания


Когда и при каких обстоятельствах заболел ребенок, как начиналось заболевание (контакт с больным, нарушение диеты и т.д.). Начальные симптомы заболевания, последовательность появления новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента обследования больного. Получал ли лечение (описать какое), его результаты.

Анамнез жизни


Семейный анамнез (в том числе и в графическом виде). Состояние здоровья родителей и ближайших родственников. Возраст родителей, их здоровье, профессия, сведения о семейной родословной (наследственные, семейные и хронические заболевания).

Количество предшествующих беременностей у матери, их исходы. Сведения о братьях и сестрах больного ребенка: возраст, состояние здоровья (если умерли, то в каком возрасте, и по какой причине). Состояние здоровья или причины смерти ближайших родственников. Полученные сведения отражают в генетической карте.



Данные перинатального анамнеза

  1. Внутриутробный период. Перенесенные заболевания и травмы во время беременности матери (указать сроки), прием медикаментов, профессиональные вредности, стационарное лечение (сроки, причина, медикаменты), особенности питания матери во время беременности. Охарактеризовать состояние здоровья до беременности и во время ее (соматическая, эндокринная и иная патология, проведенные обследования, лечение, результаты). Течение настоящей беременности (гестозы, их характеристика, сроки беременности), угрозы прерывания беременности (причины, характеристика, лечение), наименование родовспомогательного учреждения, где родился ребенок. Характеристика родов: срочные, преждевременные, быстрые, затяжные, акушерские пособия и операции (щипцы, кесарево сечение и т.д.), характеристика околоплодных вод, длительность безводного периода. Состояние здоровья матери после родов.

2. Период новорожденности. Ребенок родился доношенным, недоношенным, переношенным. Указать выявленные причины. Масса и длина тела при рождении. Проводились ли реанимационные мероприятия (указать какие), время первого прикладывания к груди. Наличие родовой травмы, кефалогематомы, переломов костей, парезов, параличей и иных заболеваний. Желтуха в неонатальном периоде (была ли, продолжительность, выраженность), отеки, врожденные уродства. Убыль массы тела (на сколько грамм, когда восстановилась). Срок отпадения пуповинного остатка. Состояние пупочной ранки в первые недели жизни. Длительность пребывания в родильном доме. Заболевания в периоде новорожденности (какие, проведенное лечение, результаты лечения). Профилактические прививки в родильном доме.

3. Вскармливание. Активность сосания, трудности с кормлением. Продолжительность естественного вскармливания. Сроки введения прикормов (последовательность введения, переносимость, количество), соблюдение техники кормления ребенка. Питание после года: кратность, характер пищи, распределение в течение суток. Особенности аппетита, питание перед поступлением в больницу.

4. Психофизическое развитие ребенка. Динамика нарастания массы тела по месяцам. Сроки начала удерживания головы, появление способности сидеть, стоять, ходить, гулить, узнавать мать, интересоваться игрушками, произносить слоги, слова (запас слов к году, двум годам). Сроки прорезывания и выпадения молочных зубов. С какого возраста начал посещать детский сад или ясли (связь с увеличением заболеваемости), школу (поведение, успеваемость, память). Находился ли под регулярным наблюдением медицинских работников.

5. Социальное развитие

Сон (характер, длительность сна в дневное и ночное время, режим сна, сонливость, ночные страхи и кошмары); гигиенические навыки (энурез, энкопрез, опрятность); речь (заикание, детский лепет, шепелявость, словарный запас); привычки (укачивание, тики, сосание пальца, покусывание ногтей, извращенный аппетит); дисциплина (дисциплинированность, негативизм, вспышки гнева, агрессивность, уход в себя); обучение (успехи, затруднения); половое развитие (интерес к половым отношениям, беременности, отношение к представителям противоположного пола, ночные поллюции и т.д.); личность ребенка (отношения с родителями, степень независимости, поведение в группе, классе, индивидуальная активность, отношения с друзьями).

6. Перенесенные заболевания, оперативные вмешательства, травмы, стационарное лечение в прошлом (указать когда, особенности течения, осложнения). Перечислите перенесенные инфекции (корь, краснуха, эпидемиологический паротит, коклюш и др.). Особенности течения.

7. Профилактические прививки. Какие прививки, и в каком возрасте были выполнены. Реакции на прививки. Туберкулиновые пробы (сроки, результаты). Отводы от прививок (причины, продолжительность).

8. Жилищно-бытовые условия. Численность семьи, условия проживания (размеры жилища, характер отопления, санитарное состояние квартиры, освещенность). Уход за ребенком: кто ухаживает, прогулки, соблюдение режима дня, сон, купание, занятия физкультурой, массаж.

9. Эпидемиологический анамнез. Контакт и место контакта с инфекционным больным. При подозрении на инфекционный гепатит В отразить все манипуляции, связанные с нарушением целостности кожных покровов или слизистых (инъекции, пункции, лабораторные исследования, операции, профилактические прививки, аллергологические пробы, стоматологические манипуляции) на протяжении последних 6 месяцев и конкретные сроки их проведения. В некоторых случаях необходимо выяснить случаи купания в водоемах, употребление воды из источников, пребывание в другой местности, наличие отхождение члеников глистов или аскарид и т.д.

10. Медикаментозный и аллергологический анамнез. Реакции на ранее применяемые препараты (описать характер реакции и на какие препараты). Аллергические заболевания в анамнезе: алергодерматозы, экзема, крапивница, нейродермит, отек Квинке, бронхиальная астма, непереносимость пищевых продуктов. Аллергологический анамнез у ближайших родственников.

. Данные объективного исследования

Оценка общего состояния больного и его обоснования.



Примечание: в настоящее время приняты следующие степени оценки состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайней степени тяжести, агональное. При оценке степени тяжести необходимо учесть: а) стояние сознания (ясное, сопор, кома), б) наличие и степень нарушения функции жизненно важных органов и систем, в) положение больного (вынужденное, пассивное, активное). При оценке степени тяжести состояния учитывают также результаты проведенного параклинического исследования (степень выраженности нарушений), характер самого заболевания.

1. Общий вид больного: положение, самочувствие, выражение лица, телосложение (правильное, неправильное).

2. Температура тела.

3. Масса тела в килограммах, длина тела в см., окружность головы и грудной клетки в см. Указать периоды резкого изменения массы тела (похудание, прибавка массы тела). Необходимо попытаться установить причинно-следственные связи изменения массы тела (питание, заболевания и т.д.).

4. Кожные покровы: цвет, особенности окраски (землистый, бледный, бронзовый, пигментации, депигментации). При описании цианоза указать его характер (локальный, периферический, генерализованный, отношение к физической нагрузке, положению тела). Эластичность кожи (при снижении эластичности указать степень), влажность, температурная реакция кожи (теплая, холодная). Подкожные кровоизлияния и их характер (петехии, экхимозы, гематомы и др.). Степень влажности (повышенная, сниженная). Сухость кожи, шелушение, опрелости, везикулы, корочки.

Сыпи: характер сыпи (эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь, чешуйка, струп, эрозии, трещины, язвы); распространение сыпи по телу. Рубцы и их подвижность. Состояние волос (истонченность, грубые, непигментированные, сухие, ломкие, короткие, длинные, гетеротиния, изреженность, усиленный рост, эластичность, блеск, дистрофические изменения, выпадение волос), ногтей (продольные, поперечные борозды, отслоение ногтевых пластинок, патологическая ломкость ногтей).

5. Слизистые оболочки (губ, носа, глаз, век, неба): цвет, высыпания, сухость (указать степень), налеты. Необходимо подробно описать налет на языке, миндалинах, зеве (распространенность, окраска, отношение к подлежащим тканям, характер окружающей слизистой).

6. Подкожная клетчатка: развитие (умеренное, пониженное, повышенное), распределение подкожно-жирового слоя (равномерное, неравномерное). Тургор тканей (при снижении указать степень). Отеки (распространение, стойкость, динамика, связь с временем суток), выраженность (массивные, умеренные слабые), локализация (лицо, конечности, живот, поясница, туловище, анасарка).

7. Лимфоузлы: размеры, болезненность, консистенция, подвижность, спаянность с окружающими тканями. При описании размеров лимфоузлов можно использовать сравнение с размерами ореха, гороха и т.д., или выражать размеры лимфатических узлов в сантиметрах.

8. Мышцы: степень развития мускулатуры (средняя, слабая, высокая, атрофия мышц), состояние мышечного тонуса (нормальный повышенный, сниженный). При наличии перечисленных изменений указать их характер (локальный или генерализованный). Сила мышц (снижена, соответствует возрасту).

9. Костная система: деформации, искривления. У грудных детей описать форму головы, размягчение костей, состояние родничков и швов черепа (размеры, состояние краев). Указать наличие лобных, теменных бугров, степень их выраженности. Рахитические "четки", "браслеты". Изгибы и искривления позвоночника: лордоз, кифоз и др., степень выраженности изменений. Форма грудной клетки: цилиндрическая, бочкообразная, воронкообразная и т.д. Акромегалия. Болезненность при пальпации и поколачивании грудной клетки, трубчатых костей, позвоночника.

10. Суставы: конфигурация, деформация, изменение кожи (гиперемирована, лоснится, сухая, атрофичная, шелушится, бледная, не измененная), местное повышение температуры в области сустава, движения в суставах (активные, пассивные), свободные, ограниченные. Болезненность при ощупывании, при пассивных или активных движениях, хруст, флюктуация. Наличие костных шипов.

11. Глаза: состояние зрения (очки, контактные линзы, жалобы на боли в глазах, покраснение глаз, слезотечение, двоение, пелена перед глазами, пятна, вспышки, состояние слизистых оболочек).

12. Слух: состояние слуха, шум в ушах, головокружение, боли в ушах, выделения из наружного слухового прохода.

13. Нос и придаточные пазухи: заложенность носа (частота, характер выделений, продолжительность, зуд), носовые кровотечения. Патология придаточных пазух (в анамнезе).


Исследование нервной системы

1. Черепно-мозговые нервы: обоняние, осязание, вкус, органы зрения (глазные щели, подвижность глазных яблок, косоглазие, двоение), нистагм (указанием его формы - вертикальный, горизонтальный, ротаторный), величина и форма зрачков, реакция зрачков на свет, аккомодация и конвергенция. Слух и вестибулярный аппарат. Мимическая мускулатура, глотание, движение языка. Речь и ее расстройство. Чтение и письмо.

2. Походка больного: обычная, атаксическая, паретическая, спастическая. Координация движений. Поза Ромберга. Гиперкинезы, судороги, тремор.

3. Рефлекторная сфера (корнеальный, глоточный рефлексы). Кожные и сухожильные рефлексы на верхних и нижних конечностях, их симметричность, выраженность. Патологические рефлексы. Болевые точки по ходу нервных стволов и симптомы натяжения. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности, их границы.

4. Состояние вегетативной нервной системы: дермографизм, потливость, переносимость транспорта, симптомы Ашнера, солярный рефлекс и др. Указать характеристику выявленных изменений (эйтония, ваготония, симпатотония).

5. Менингеальные симптомы: напряжение и выбухание большого родничка, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.


Исследование органов дыхания

1. Голос: громкий, слабый, сиплый и др. Носовое дыхание: свободное, затрудненное, дышит ртом, характер выделений из носа (серозные, гнойные, геморрагические), количество выделений. Кашель: сухой, лающий, влажный (указать примерное количество и характер мокроты), короткий, приступообразный, болезненный, битональный и др. Динамика кашля.

2. Осмотр и пальпация грудной клетки: симметричность, асимметрия (выпячивание или западение одной половины грудной клетки), западение над- и подключичных ямок, характеристика межреберных промежутков. Положение лопаток: нормальное, прилегание, отставание (крыловидные лопатки). Симметричность или асимметричность дыхательных движений грудной клетки.

Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Характер дыхания: свободное, стенотическое, стридорозное, стонущее, затрудненное, храпящее, свистящее. Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля. Число дыханий в минуту. Характер одышки: инспираторная, экспираторная, смешанная. Раздувание крыльев носа, участие вспомогательной мускулатуры.

Болезненность грудной клетки при пальпации (если есть, то указать локализацию). Определение голосового дрожания. Трение плевры на ощупь.

3. Перкуссия легких: данные сравнительной перкуссии, характер перкуторного звука и его особенности над различными областями грудной клетки. При необходимости – провести топографическую перкуссию.

4. Аускультация легких: характер дыхания (везикулярное, пуэрильное, ослабленное, жесткое и др.), наличие локальных изменений дыхания, соотношение продолжительности вдоха и выдоха; хрипы и их локализация (количество, характер, звучность, калибр влажных хрипов, выслушиваются на вдохе или на выдохе), шум трения плевры, выслушивание голоса (бронхофония). Дыхательно-пульсовой коэффициент.
Исследование органов кровообращения

1. Осмотр и ощупывание сердечной области: выпячивания в области сердца (сердечный горб), видимые пульсации. Верхушечный толчок - его место расположения; характер - положительный или отрицательный; сила (усиленный, ослабленный), высота (приподнимающий пальпирующий палец или куполообразный), ширина (локальный, разлитой). Шумы при ощупывании области сердца (пресистолическое или систолическое дрожание, шум терния перикарда).

2. Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости, ширина сосудистого пучка в сантиметрах.

3. Аускультация сердца: тоны - их чистота, звучность (ясные, глухие, приглушенные, акцентуированные), изменение тембра. Усиление или ослабление одного из тонов с указанием локализации, расщепление, раздвоение, ритм галопа, эмбриокардия. Шумы, их характер и интенсивность. Интенсивность шума следует оценивать дробью, в которой в числителе указывается громкость шума, а в знаменателе - максимальная его интенсивность (1/6, 3/6 и т.д.). Указать отношение шума к тонам, точку максимального выслушивания, проводимость, изменчивость в зависимости от физической нагрузки, положения тела. Сердечный ритм. Шум трения перикарда: характер, локализация.

4. Исследование артерий: видимая пульсация артерий (сонные, в области яремной ямки, артерии конечностей); пульс: характеристика пульса (наполнение, напряжение, величина, ритм, частота, дефицит пульса), сравнение пульса на обеих руках. Капиллярный пульс.

Данные аускультации артерий: выслушивание сонной и бедренной артерий - двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье.

5. Состояние шейных вен: набухание и видимая пульсация, венный пульс (положительный или отрицательный), шум волчка.

6. Артериальное давление (максимальное, минимальное в мм ртутного столба), на левой и правой руке, на ногах (при подозрении на коарктацию аорты), функциональные пробы (Шалкова, ортостатическая, клиноортостатическая).


Исследование органов пищеварения

1. Полость рта, губы, зубы (зубная формула), десны (разрыхленность, гиперемия, отечность, налеты), язык (бледный, розовый, синюшный, иктеричный, сухой, влажный, налеты, трещины, изъязвления), глотка, миндалины (величина, цвет, наличие и характер налетов, спаянность их с подлежащими тканями, лакуны и пр.).

2. Исследование живота: конфигурация, состояние пупочного кольца, подкожные вены, грыжи. Окружность живота в сантиметрах. Перистальтика. Напряжение мышц. Болезненность при пальпации и ее локализация. Данные глубокой пальпации: прощупывание кишечника (форма, толщина, подвижность, болезненность, спазмированность, урчание, метеоризм). Данные перкуссии живота, наличие свободной жидкости (асцит), ее уровень. Аускультация желудка и кишечника - выслушивание перистальтики. Симптомы Менделя, Образцова, Мейо-Робсона, Кача, Шоффара и др.

3. Осмотр ануса: трещины, зияние, податливость. Выпадение прямой кишки.

4. Осмотр каловых масс, их характеристика, цвет, консистенция, примеси, запах и пр.
Исследование гепато-лиенальной системы

1. Печень - ее прощупываемость, размеры при пальпации и перкуссии, край (острый, заостренный, закругленный, зазубренный, болезненность), консистенция, поверхность (гладкая, бугристая).

2. Желчный пузырь - его прощупываемость, болезненность. Симптомы Кера, Ортнера, Егорова, Френикус-симптом, Мерфи, Сквирского, Курвуазье и др.

3. Селезенка - ее прощупываемость в положении больного на спине, на боку, размеры, край, болезненность, консистенция.


Исследование системы мочевыделения

1. Осмотр области почек и мочевого пузыря (припухлости, выпячивания). Прощупывание почек и их смещаемость. Пальпация проекции мочеточников. Болезненность при поколачивании в поясничной области. Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря.

2. Характеристика мочеиспускания (частота, болезненность, затруднения при мочеиспускании, объем порций, недержание мочи).

3. Моча - цвет, прозрачность, примеси, осадок, запах, пенность и пр.


Исследование эндокринной системы

1. Щитовидная железа, ее величина, консистенция. Наличие глазных симптомов (при гипертиреозе).

2. Половые органы, их соответствие полу и возрасту. Вторичные половые признаки, степень выраженности, соответствие полу.

3.Расстройства роста (гигантизм, карликовость, отставание в росте) и массы тела (ожирение и его степень, недостаток массы и его степень), пропорциональность тела.


V. Предварительный диагноз

Предварительный диагноз (первое резюме, сводка патологических данных) - это обобщение результатов сбора анамнеза, объективного исследования больного и формулирование предварительного диагноза. Предварительный диагноз формулируется на основании действующих классификаций. В первом резюме необходимо перечислить все данные (длительность заболевания, его наиболее характерные проявления), которые позволяют обосновать наличие того или иного заболевания.

В зависимости от сложности имеющейся у больного патологии возможны два основных варианта формулирования предварительного диагноза.

Вариант 1. На основании имеющейся у больного симптоматики можно сразу предположить наличие, какого- либо конкретного заболевания. Это наиболее распространенный нозологический принцип диагностики.

Вариант 2. На основании имеющихся у больного проявлений заболевания сразу нельзя предположить наличие, какого либо конкретного заболевания. В этом случае пользуются синдромальным принципом диагностики. Сущностью этого подхода является объединение всех проявлений заболевания в синдромы. На следующем этапе выделяют ведущий синдром (или симптом). С помощью специальных дифференциально-диагностических критериев устанавливают все те заболевания, при которых встречается выделенный синдром. Затем методом исключения устанавливают имеющееся у больного заболевание. Предварительный диагноз в этом случае завершается выделением ведущего синдрома или симптома.

Заключение по предварительному диагнозу должно быть ясным и логичным. В тех случаях, когда диагноз ясен и (или) подтверждается уже имеющимися параклиническими данными его можно сразу формулировать как окончательный.



Внимание! При наличии у больного нескольких заболеваний необходимо обосновывать предварительный диагноз в каждом случае отдельно с указанием основного заболевания. Его осложнений и сопутствующих заболеваний.
V. План дополнительного обследования

Для установления окончательного диагноза в большинстве случаев необходимо проведение дополнительного обследования2. Следует составить план обследования, включающий лабораторные, инструментальные и другие исследования, консультации специалистов. Если имеются несколько заболеваний или осложнений – план обследования должен включать каждое из имеющихся заболеваний.



V. Анализ полученных результатов дополнительного исследования

Результаты проведенных исследований могут, как подтверждать предполагаемый диагноз, так и не соответствовать ему. Следовательно, результаты всех исследований должны быть проанализированы по следующему плану: а) соответствуют ли полученные результаты норме или нет: б) соответствуют ли полученные результаты предполагаемому диагнозу или же противоречат ему. В тех случаях, когда результаты исследований не соответствуют или же противоречат предполагаемому диагнозу необходимо наметить дальнейшую тактику (поиск причин, вызвавших изменения в результатах дополнительных методов исследования).

Результаты анализа дополнительных данных следует представить в виде таблицы.
Таблица

Оценка результатов параклинических исследований


Наименование исследования

Результат исследования

Оценка результата (норма, повышение, снижение)

Трактовка результата исследования: (соответствует, не соответствует) предполагаемому диагнозу














V. Дифференциальный диагноз

Проведение дифференциального диагноза является обязательной составной частью диагностического процесса. Существуют два основных варианта проведения дифференциального диагноз: а) нозологический и синдромальный. Сущностью нозологического варианта дифференциального диагноза является исключение нозологических единиц (заболеваний), имеющих сходную симптоматику с предполагаемым у больного заболеванием. Для проведения дифференциального диагноза используют всю имеющуюся в распоряжении врача информацию (анамнез, клинику, результаты дополнительного исследования).

При проведении синдромального дифференциального диагноза в специальной литературе (справочники по дифференциальной диагностике) находят все заболевания, при которых встречается выделенный синдром или симптом. В дальнейшем проведение дифференциального диагноза не отличается от нозологического варианта.

Результаты дифференциального диагноза следует представить в виде таблицы.



Таблица

Дифференциальный диагноз

Признак, результат исследования

Клиника, результаты исследования у курируемого больного

Клиника, параклинические данные, заболевания с которым проводится дифдиагноз

Кашель

Отсутствует

Характерен

Результатом проведенного дифференциального диагноза является мотивированное заключение о причинах исключения у больного данной патологии.


V. Второе резюме (формулирование окончательного клинического диагноза) (согласно действующим классификациям).

В качестве аргументов, подтверждающих окончательный диагноз, используют результаты дополнительных методов исследования и проведенного дифференциального диагноза.

. Этиология, патогенез основного заболевания (краткое изложение современного состояния вопроса).
. Особенности клиники и течения заболевания у курируемого больного. Анализ причин, приведших к заболеванию.
. Принципы лечения основного заболевания

В этом разделе необходимо указать особенности режима, питания, медикаментозной и иной терапии при разных формах заболевания, разной степени его тяжести. Например, при изложении принципов антибактериальной терапии острых пневмоний необходимо осветить взаимосвязь назначения антибактериальной терапии с возрастом больного, местом его заражения, степенью тяжести заболевания, особенностями клинической и рентгенологической картины заболевания. Необходимо описать подходы к определению количества используемых препаратов, выбору доз, продолжительности применения лекарственных средств, сочетаемость препаратов.


. Лечение больного с обоснование назначений

В этом разделе истории болезни необходимо назначить больному конкретное лечение, питание и режим. Указать дозы препаратов, пути введения, сроки и схемы применения.


. Реабилитация, профилактика и прогноз (по курируемой патологии)

Реабилитация комплекс медицинских, педагогических, профессиональных и юридических мер, направленных на восстановление (или поддержание) нарушенных функций организма и трудоспособности больных. Реабилитация включает восстановительное лечение, оздоровительные мероприятия, психологическую коррекцию, активное участие членов семьи в восстановительном лечении. Восстановительное лечение может быть немедикаментозным (диетотерапия, климатолечение, физиотерапия, дыхательная гимнастика, ЛФК, массаж и т.д.) и медикаментозным. Реабилитационные мероприятия могут проводиться в специализированных детских учреждениях, отделениях восстановительного лечения, санаториях и т.д.

Профилактические мероприятия включают в себя санацию очагов хронической инфекции, регулирование психо-эмоциональных нагрузок, психологическую коррекцию, рекомендации, направленные на улучшение качества жизни, советы по питанию и т.д.

Прогноз – должен включать следующие его аспекты: прогноз для жизни, прогноз для выздоровления, прогноз по развитию осложнений, прогноз по особенностям течения заболевания, ближайший и отдаленный прогноз.
V. Заключительный эпикриз (выписной эпикриз)

Эпикриз представляет собой выписку из истории болезни и должен в краткой форме включать в себя все основные данные истории болезни (анамнез, основные патологические изменения, выявленные при объективном исследовании, ход обследования, все результаты исследований, клиническое течение заболевания, его особенности, сведения о проведенном лечении и его результатах, сведения об исходе заболевания), рекомендации.

Содержание эпикриза должно включать следующие составные части:


  1. Наименование лечебного учреждения, номер истории болезни, наименование отделения в котором проходило лечение.

  2. Фамилия, имя, возраст ребенка, дату поступления в клинику, дату выписки, диагноз направившего учреждения. Краткое описание заболевания в динамической последовательности. Основные жалобы и признаки болезни при поступлении в клинику, состояние ребенка. Результаты дополнительных методов исследования.

  3. Окончательный клинический диагноз с указанием основного, сопутствующего заболевания и осложнений (сформулированного с учетом действующих классификаций) с их кратким обоснованием (основные клинические, анамнестические данные, выводы по дополнительным исследованиям, подтверждающим диагноз).

  4. Особенности заболевания у данного больного.

  5. Описание применявшегося лечения с указанием доз, путей введения, курсов, побочных реакций и т.д.

  6. Результаты проведенного лечения (улучшение, выздоровление, отсутствие положительной динамики, и т.д.).

  7. Рекомендуемое для данного больного амбулаторное (стационарное или санаторно-курортное) лечение (препараты, дозы, курсы, схемы).

  8. Рекомендуемое для данного больного методы исследований (наименование, частота, порядок применения).

Подпись
Особенности описания объективного статуса



у новорождённого ребёнка


следующая страница >>



Не совсем понимаю: почему многие называют судьбу индейкою, а не какой-либо другой, более на судьбу похожею птицей? Козьма Прутков
ещё >>