Лекция 6 Этические проблемы оказания психиатрической помощи. Этимология слова «психиатрия» - davaiknam.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
страница 1
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Этические и правовые проблемы оказания медицинской помощи в чрезвычайных... 1 241.41kb.
Система оказания психолого-психиатрической помощи пострадавшим в чс 3 1054.51kb.
Программа по психиатрии, наркологии с разделом медицинской психологии... 7 1556.79kb.
Литература для самостоятельного изучения. Лекция 1 Социология как... 1 125.71kb.
Лекция Морально-этические проблемы вмешательства в репродукцию человека 1 137.33kb.
Условия оказания медицинской помощи, установленные территориальной... 1 81.39kb.
Из программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной... 13 1767.91kb.
1. Слово (лексическое значение, словосочетания, пословицы) Этимология... 1 267.64kb.
Проблемы оказания паллиативной помощи детям 1 34.52kb.
Психокоррекционная и развивающая работа со школьниками 1 102.98kb.
Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при... 1 31kb.
Исследование и оценка нервно-психического здоровья населения 1 255kb.
Направления изучения представлений о справедливости 1 202.17kb.

Лекция 6 Этические проблемы оказания психиатрической помощи. Этимология слова «психиатрия» - страница №1/1

Лекция 6

Этические проблемы оказания психиатрической помощи.


Этимология слова «психиатрия» адекватно отражает главную цель профессиональной деятельности психиатра – врачевание психических расстройств, компетентную и умелую помощь прежде всего душевнобольным людям, но и также всякому человеку, нуждающемуся в такой помощи. Из всех медицинских дисциплин психиатрия в наибольшей степени имеет дело с человеком в целом, с учетом его биологической, психической, социальной и духовной составляющей. Соответственно, этические вопросы, возникающие в практике врача психиатра, весьма многообразны и подчас чрезвычайно трудны.

  1. Патернализм и антипатернализм в истории психиатрии.

Традиция осмысления дилемм в психиатрии во многом предвосхищает современную биоэтику. Утверждение патерналистских взаимоотношений было связано, во-первых, с формированием психиатрии как самостоятельной медицинской дисциплины, во-вторых, формированием отношения общества к «помешанным» как к больным людям. До этого в западноевропейских странах отношение к таким людям носило преимущественно полицейский характер.

Установление патернализма в психиатрии начинает почти одновременно во Франции и в Англии в самом конце 18 века. И главная заслуга в том что «сумасшедшие были подняты до достоинства больных» принадлежит французскому врачу Филиппу Пинелю, который в 1793 г. буквально снял цепи с душевнобольных в парижской государственной больнице Бисетр. Патернализм Пинеля это не только этическая позиция, но и суть его терапевтического метода, т.н. «нравственного лечения». Он прямо сравнивает своих больных с детьми, а созданный им тип больницы – с семьей. Своих пациентов Пинель «учит свободе» и даже «принуждает к свободе». Однако Пинель допускает некоторые формы стеснения (те, кто «одержим слепой яростью»), разумными мерами при помощи «камзола» (смирительной рубашки) и временной изоляцией.

Спустя 50 лет английский врач Джон Конолли углубляет этический аспект врачебного метода Ф. Пинеля и предлагает вообще исключить любые меры стеснения. Спор вокруг предложенной Конолли системы «никакого стеснения» стал общеевропейским, однако основы доктрины врачебного патернализма затронуты не были, и патерналистская модель психиатрической помощи преобладала во всем мире вплоть до середины 20 века, когда наметился кризис врачебного патернализма в психиатрии.

Предвестником таких событий в западных странах стал кризис психиатрических больниц. В 1955 г. комитет экспертов ВОЗ высказался за необходимость расширения лечения психически больных без изоляции от общества. В 60-70 г.г. в США активно проводится новая политика – отказ от принудительного содержания душевнобольных в стационаре. Основная причина нововведения заключалась в широком применении к тому времени психотропных средств, в результате чего в больницах стали скапливаться больные, которые в силу сложившейся традиции не выписывали, но которые, по сути дела, уже не нуждались в стационарной помощи. Также подвергались критике старые психиатрические больницы за их огромные размеры, за удаленность от мест проживания большинства больных, но в особенности за общую направленность деятельности, ориентированной больше на презрение и опеку, чем на лечение и реабилитацию. Эти события историками медицины были названы как «антигоспитальное движение».

Однако антигоспитальное движение имело и другую сторону. В США широкомасштабное, в рамках всей страны, движение за психиатрию «без больничной койки» привело к массовому закрытию государственных психиатрических больниц, это породило немало негативных последствий – за счет душевнобольных пациентов резко возросло число бездомных и бродяг. Общество еще не было готово принять в свои ряды такой контингент людей. Т.к. эти люди лишившись работы, друзей да и иной раз семьи сами оказались «выброшенными на произвол судьбы», это в свою очередь привело к росту случаев регоспитализации («парад одних и тех же лиц»).

Основное негативное следствие новой политики заключалось в том, что новая система оказалась не способной обеспечить квалифицированной медицинской помощью наиболее тяжелый контингент больных. Как следствие в США получили развитие различные формы психиатрической помощи – частичная госпитализация, психиатрическое обслуживание в больницах общего типа и т.д. В контексте этой эволюции некоторый возврат к идее больничной психиатрии представляется показательным, и тем самым патерналистская этическая доктрина в психиатрии в определенном смысле устояла.

Одновременно в 60-е годы в Европе, а затем и в Америке вокруг психиатрии разворачивались еще более драматические события. Речь идет о движении антипсихиатров, утверждавших, что «психических болезней не существует, а имеет место микросоциальные кризисные ситуации», что психиатрический диагноз – это «социальный ярлык», что психически больных нет, а есть лишь «анормальные индивиды», которых общество изолирует при помощи психиатрии, психиатрия – не наука, что психиатры не врачи, а «полицейские в белых халатах».

В практической программе антипсихиатров акцент ставился на устранение любых «иерархически-репрессивных» черт жизни больниц, обучение персонала «новым ролям». Реальные антипсихиатрические эксперименты (в Великобритании, ФРГ и др. странах) прежде всего, разрушали стационарный порядок психиатрических больниц, отменяли использование психотропных и седативных средств. Некоторые не считали необходимым препятствовать человеку даже в его стремлении к самоубийству.

Идеологи антипсихиатрии называли инициированное ими движение «третьей революцией в психиатрии», считая первой движение против «процессов ведьм» в 16-17 в.в., а второй – «реформу Пинеля». Антигоспитальное и антипсихиатрическое движение стали началом действительно радикальных изменений в психиатрии 70-80 годы, когда социальный контекст оказания психиатрической помощи стал в основном определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных. В нашей стране эти изменения, прежде всего нашли отражение, во-первых, в Федеральном Законе «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1993 г.), и, во-вторых, в «Кодексе профессиональной этики психиатров» (принят Российским обществом психиатров в 1994 г.).


  1. Этическое и правовое регулирование в сфере психиатрии.

Важно подчеркнуть, что содержание принципов и многих норм современной этики в психиатрии имеет международное признание. Такие документы, как «Свод принципов и гарантий защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи», подготовленный в 1990 г. одной из комиссией по правам человека ООН, как «Гавайская декларация», принятая в 1977 г. и пересмотренная в 1983 г. Всемирной психиатрической ассоциацией (ВПА) и др., определяют минимальные этические стандарты в работе каждого психиатра.

Первый из основных этико-правовых принципов защиты психически больных, как он сформулирован в вышеназванном документе ООН, гласит: «Ко всем лицам, страдающим психическим заболеванием, следует относиться гуманно и с уважением к достоинству человеческой личности».

Душевнобольные особая, уязвимая группа людей, уважение к личному достоинству, защита их гражданских прав требует особых социальных (правовых, профессиональных, этических и т.д.) гарантий. Возникает вопрос: что должно быть запрещено в цивилизованном обществе по отношению к душевнобольным? В самом общем виде ответ будет таким: стигматизация (то есть использование по отношению к данному человеку оскорбительного ярлыка (например, «псих»), как это иной раз звучит из уст СМИ), социальное отчуждение, неоправданное ограничение прав, презрительное и пренебрежительное отношение, любые формы унижения человеческого достоинства. Эти явления не только безнравственны, но и подлежат во многих случаях правовым оценкам и санкциям.

«Женевская декларация» ВМА (1948 г.) предписывает каждому врачу не допускать никакой дискриминации пациентов отдельных групп, в связи с полом, возрастом, вероисповеданием, этнической и национальной принадлежность, заболеванием и недееспособностью и т.д. Проявления дискриминации при оказании психиатрической помощи могут быть: 1) преимущественно моральными, 2) преимущественно социальными.

Наибольшим морально-этическим напряжением при оказании психиатрической помощи характеризуются ситуации недобровольной госпитализации и принцип «не навреди» в психиатрии.




    1. Недобровольная госпитализация психически больных

Вплоть до середины 20 в. недобровольная госпитализация подавляющей части душевнобольных считалась общепринятой социальной нормой. Как писал в 19 в. английский психиатр Т. Модели: «Помешанные общим голосом общества исключаются из среды человечества».

Современный подход к недобровольному лечению психически больных был обозначен в 1954 г., когда комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил госпитализацию социально опасных лиц с психическими расстройствами через суд как унизительную для них и их родственников. Дело в том, что существовавшее тогда во многих странах законодательство, регламентировавшее недобровольное лечение, копировало модель уголовного судопроизводство. В 1959 г. в Англии был принят закон о психиатрическом здоровье, в котором, по сути дела, вводился в полном объеме современный принцип добровольности оказания психиатрической помощи, и отменялись юридические процедуры перед стационированием. Согласно этому закону, принцип госпитализации в психиатрии должен быть таким же, как и в других областях медицины. Недобровольная госпитализация – всего лишь «особый случай» в медицине.

К 1987 г. в большинстве европейских стран, США и Канаде более 90 % помещений в психиатрический стационар осуществлялось на добровольной основе.

Получение согласия компетентных больных в каждом случае является краеугольным камнем всей системы оказания помощи душевнобольным, что выделяет эту дисциплину из ряда других клинических дисциплин. Согласие на лечение должно быть оформлено письменно, и основные этические требования, кстати, закрепленные в законе, гласят: «Врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также болевых ощущениях, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах». Далее в законе говорится, что согласие за некомпетентных больных дают их законные представители. Если говорить только о компетентных больных то следует подчеркнуть своего рода аксиому: наличие каких-то психических расстройств у больного совсем не противоречит его способности дать добровольное, осознанное согласие на лечение.

Учитывая возможность возникновения некоторых коллизий при информировании, специалисты рекомендуют непременно учитывать и психотерапевтический момент. Они считаю, что доказывать больному, что он «сошел с ума», безусловно, недопустимо, при получении согласия врачу предпочтительнее использовать нейтральную лексику: «нервное расстройство», «навязчивые идеи», «обманы восприятия» и т.д. Особый вопрос – сообщение больному информации о диагнозе. Закон не обязывает врача-психиатра при получении согласия непременно сообщать больному его диагноз. Если диагноз не вызывает у больного категорической неприязни или выраженных отрицательных эмоций, то врач вполне может обсудить с больным этот вопрос. Обсуждая другой вопрос – о продолжительности лечения, врач должен быть правдивы, однако избегать излишней категоричности.

Особый вопрос - право больного на отказ от медицинского вмешательства (ст. 12 Закона РФ «О психиатрической помощи…»). В литературе ведутся дискуссии по поводу «специфического ограничения» правоспособности некоторых душевнобольных на отказ от лечения, но сохранившие другие гражданские права. Здесь речь идет о феномене анозогнозии, когда у некоторых больных может быть нарушена способность суждения о болезни.

В ст. 29 Закона РФ «О психиатрической помощи» определяются необходимые и достаточные условия, допускающие госпитализацию определенных категорий душевнобольных без их добровольного согласия: 1) это психопатологические состояния, которые закон определяет как «тяжелые психические расстройства», 2) предусмотрены случаи, когда обследование и лечение возможно только в стационарных условиях (т.е. амбулаторное лечение исключено), 3) состояние больного должно иметь хотя бы одну из следующих характеристик:

а) больной представляет непосредственную опасность для себя или(и) окружающих;

б) больной беспомощен, т.е. неспособен самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

в) психическое состояние больного таково, что оставление его без психиатрической помощи нанесет существенный вред его здоровью.

В строгом смысле понятие «недобровольная госпитализация» отличается от понятия «принудительные меры медицинского характера». Последнее тоже отражает применение лечения без согласия больного, однако, речь при этом идет о душевнобольных, совершивших общественно опасные деяния. Согласно российскому законодательству, принудительное лечение назначается и проводится по решению суда (ст. 58 УК РФ, ст. 13 Закона РФ «О психиатрической помощи»).



2.2 Принцип «не навреди» в психиатрии.
Применение этого принципа при оказании психиатрической помощи имеет много специфических особенностей. Схематически ущерб и вред, которыми чревата психиатрическая практика, можно свести к следующим видам:

  1. Принуждение. Диапазон мер принуждения в психиатрии очень широк – от безобидных ситуаций недобровольного освидетельствования психиатром (например, в некоторых случаях экспертизы нетрудоспособности) до принудительного введения лекарств и принудительного кормления.

  2. Социальные ограничения и запреты, которые, прежде всего, касаются выполнения психически больными отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, не являющейся профессиональной, но связанной с источником повышенной опасности.

  3. Отчуждение, которое, как правило, присуще отношению современного общества к душевнобольным. Факты обращения к психиатру или пребывания в психиатрическом стационаре («на учете» в диспансере), психиатрические диагнозы, ставшие известными посторонним – все это становится в оценках обывателей «ярлыками», стигматизирующими больных, унижающими их человеческое достоинство, создающими вокруг них эмоциональную изоляцию, способствующими их дискриминации и эксплуатации.

  4. Собственно моральный вред, причиняемый душевнобольным врачами и медперсоналом, проистекает из нарушения медиками профессиональных этических норм – конфиденциальности, правдивости, невмешательства в личную жизнь т.д. В частности, в своей практике психиатр не должен забывать об опасности нанесения вреда через навязывание своих убеждений и ценностей.

  5. Вред, который сопутствует применению инвазивных методов исследования и методов с побочными последствиями. Нанесение вреда больному чреваты не только небезопасные методы исследования, но и генетические (например, генеалогический метод может привести к актуализации чувства вины у близких родственников больного) и другие.

Здесь уместно напомнить, что в истории терапии душевнобольных имеются самые разные страницы, в том числе и так называемая «механизированная психотерапия» немецких психиатров первой половины 19 в., когда применялись методы причиняющие боль с целью наказания, или воздействия физического или механического плана на структуры мозга с целью сделать поведение больного более управляемым.

Очевидно, что применение ограничения свободы и социальных санкций, небезопасных методов исследования и терапии также необходимы, как скальпель в хирургии. В согласии с принципом «не навреди» больному, моральный выбор в таких условиях должен быть «выбором наименьшего зла», и критерием оправданности таких решений врача является его совесть.




  1. О злоупотреблениях в психиатрии.

При рассмотрении принципа «не навреди» с особой остротой встает вопрос о злоупотреблениях в психиатрии. Основным нормативным актом медицинской этики по поводу злоупотребления психиатрией является «Гавайская декларация» ВПА. Злоупотребление психиатрией есть использование этой клинической дисциплины, положения, полномочий и способностей врача-психиатра, а также персонала психиатрических учреждений, во зло, во вред больному и его близким – такова ее исходная позиция. Использование во зло психиатрии подразумевает неподобающее применение как знания, как специальных методов и средств, как особой системы социальных учреждений.

Злоупотребления как знанием могут иметь самые разные аспекты. Наиболее серьезные из них связаны с постановкой психиатрического диагноза. С этической точки зрения необходимо четко разграничить две группы врачебных диагнозов такого рода. 1- это диагностические врачебные ошибки, понимаемые как «добросовестное заблуждение», 2- это случаи ошибочного диагностического заключения психиатров не просто неверно отражают состояние психического здоровья пациента, но и обязательно обусловлены немедицинскими факторами. На VII Конгрессе ВПА (Афины, 1989 г.) в «Заявлении» Всесоюзного общества психиатров было официально признано, что в советской психиатрии «случались злоупотребления по причинам немедицинского, в том числе и политического характера».

Моральная ответственность психиатров в таких ситуациях определяется мерой их ответственности за судьбу своих пациентов, а также – ответственностью за престиж своей профессии. Гарантией верности профессиональному долгу и призванию является неукоснительное следование следующей норме российского «Кодекса профессиональной этики психиатра»: «Диагноз психического расстройства не может основываться не несовпадении взглядов и убеждений человека с принятыми в обществе».

К сожалению, в истории немало и других примеров «карательной психиатрии». В 1836 г. Император Николай 1, прочитав первое «Философское письмо» П.Я. Чаадаева, объявил автора сумасшедшим, на основании чего к автору были применены меры «медико-полицейского надзора» - в течение года его ежедневно посещали врачи. В 20 веке германские психиатры оказались причастны к фашистским программам насильственной стерилизации и эвтаназии психически больных 1936-1941 г.г. В 60-80 годах в Румынии, во время правления Чаушеску, в связи с партийными съездами, президентскими поездками или спортивными мероприятиями практиковалось насильственное помещение в психиатрический стационар не только душевнобольных, на тот момент не нуждавшихся в госпитализации, но и здоровых «неугодных» людей.

Начиная с принятия ВПА «Гавайской декларации», как международные, так и национальные этико-правовые документы содержат конкретные положения и нормы, запрещающие под видом лечения применение психиатрических средств в немедицинских целях. В нашем законодательстве этому посвящена ст. 10 Закона РФ «О психиатрической помощи» и осуждается, как несовместимое с врачебной этикой в «Кодексе профессиональной этики психиатра».

Рассмотрев злоупотребления психиатрией как знанием, рассмотрим злоупотребления психиатром свои профессиональным положением. Уже первый контакт врача с пациентом несет в себе возможность недобросовестного поведения. Не случайно ст.23 Закона РФ «О психиатрической помощи» гласит, что врач в такой ситуации обязан представиться пациенту в качестве психиатра. Это требование не распространяется на случаи недобровольной госпитализации, однако, если у больного сохранена ориентировка в окружающем и сознание не нарушено, по этическим соображениям сохранение инкогнито (по сути дела – обман) неоправданно.

С точки зрения этики психиатр не вправе, пользуясь своим положением врача, заключать имущественные сделки с пациентом, использовать его труд. Юридические сделки возможны (если пациент не признан в законном порядке как недееспособный), но они противоречат профессиональной этике психиатра.

Мудрость этического запрета в таких случаях обнаруживается уже с житейской точки зрения: психически больные должны быть дополнительно защищены от угрозы ущемления их интересов, от покушения на их законные права.

Другим важнейшим фактором, определяющим предупреждение злоупотребление психиатрией, является профессиональная независимость врача-психиатра. Проблема профессиональной независимости врача имеет морально-этическое и социальное измерение. В «Лиссабонской декларации о правах пациентов» (1981 г.) говорится: «Пациент имеет право получать помощь врача, независимого от посторонних влияний в своих профессиональных, медицинских и этических решениях». В 1986 г. ВМА принимает «Декларацию о независимости и профессиональной свободе врача», где прямо говорится: «Профессиональная свобода врача предполагает свободу от постороннего вмешательства в лечебный процесс. Всегда и везде следует охранять и защищать независимость профессиональных медицинских и этических решений врача». В «Гавайской декларации» ВПА этот вопрос тоже занимает важное место: «Если пациент или какая-то третья сторона требует от психиатра действий, противоречащих научным знаниям или этическим принципам, то психиатр должен отказаться от сотрудничества». В российском «Кодеке профессиональной этики психиатра» четко формулируется: «Моральное право и долг психиатра – отстаивать свою профессиональную независимость. Оказывая медицинскую помощь, участвуя в комиссиях и консультациях, выступая в роли эксперта, психиатр обязан открыто заявлять о своей позиции, защищать свою точку зрения, а при попытках давления на него – требовать юридической и общественной защиты». В Законе РФ «О психиатрической помощи» имеется ст.21 «Независимость врача-психиатра при оказании психиатрической помощи» где гарантируется свобода независимого мнения того или иного врача-психиатра, когда оно не совпадает с решением врачебной комиссии.




  1. Защита конфиденциальности психически больных

Применение норм конфиденциальности в психиатрии имеет немало особенностей. В условиях сохраняющейся в современном обществе стигматизации душевнобольных особенно настоятельным является требование строжайшего соблюдения врачами и персоналом врачебной тайны при оказании психиатрической помощи. Ст. 9 Закона РФ «О психиатрической помощи», определяя объект врачебной тайны, называет сведения о фактах обращения за такой помощью, о наличии психического расстройства, о лечении у психиатра, а также иные сведения о психическом здоровье.

Субъектами врачебной тайны, то есть лицами, на которых возлагается обязанность не разглашать конфиденциальную информацию, являются врачи, психологи, средний медперсонал, санитары, вообще все работники психиатрических учреждений (например, шоферы машин «скорой помощи»), а также студенты-медики, которым врачебная тайна стала известной в учебном процессе.

Морально-этические коллизии, связанные с необходимость сохранения врачебной тайны при оказании психиатрической помощи бывают, преисполнены подлинного драматизма. Здесь речь идет о сведениях, которые могут затрагивать жизнь и здоровье третьих лиц (например, родственников, в случае риска рождения неполноценного потомства и т.д.). Ярким примером таких коллизий является случай произошедший в США названный в последствии как «казус Татьяны Тарасовой».



Любое решение врача, с одной стороны может быть основано соответствующей моральной нормой, но вместе с тем любой выбор будет и уязвимым с морально-этической точки зрения.




Публицистика борется с обветшалыми предрассудками при помощи модных. Болеслав Пашковский
ещё >>