Журнал для психиатров и врачей общей практики Психиатрия и психофармакотерапия - davaiknam.ru o_O
Главная
Поиск по ключевым словам:
страница 1
Похожие работы
Название работы Кол-во страниц Размер
Министерство здравоохранения Республики Беларусь Белорусская медицинская... 1 326.23kb.
Информация о ходе реализации приоритетных национальных проектов 1 32.06kb.
Информация о ходе реализации приоритетных национальных проектов 1 33.66kb.
Информация о ходе реализации приоритетных национальных проектов 1 34.04kb.
Информация о ходе реализации приоритетных национальных проектов 1 40.31kb.
Информация о ходе реализации приоритетных национальных проектов 1 35.63kb.
Информация о ходе реализации приоритетных национальных проектов 1 37.78kb.
Информация о ходе реализации приоритетных национальных проектов 1 41.12kb.
Информация о ходе реализации приоритетных национальных проектов 1 44.16kb.
Информация о ходе реализации приоритетных национальных проектов 1 49.47kb.
Информация о ходе реализации приоритетных национальных проектов 1 32.46kb.
Новейшие основанные на мелатонине методы терапии: потенциальные преимущества... 4 462.81kb.
Направления изучения представлений о справедливости 1 202.17kb.

Журнал для психиатров и врачей общей практики Психиатрия и психофармакотерапия - страница №1/1

Публикуется по изданию: Корнетов Н.А.,Счастный Е.Д., Корнетов А.Н. Эффективность терапии депрессивных расстройств циталопрамом // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2001. – Том 3. - № 4. – С. 132-134

Журнал для психиатров и врачей общей практики 

Психиатрия и психофармакотерапия



Том 3/N 4/2001

ИССЛЕДОВАТЕЛЬ–ПРАКТИКЕ



Эффективность терапии депрессивных расстройств циталопрамом



Н.А.Корнетов, Е.Д. Счастный, А.Н.Корнетов

НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН, Томск



Введение
   В последние десятилетия общемировые тенденции в изучении психических и поведенческих расстройств выдвинули на первый план проблему депрессий. По доле в общих потерях, выраженных длительностью нетрудоспособности в течение жизни, депрессивные расстройства опережают другие психические расстройства и по базовому сценарию прогноза развития эта мультифакториальная патология к 2020 г. по тяжести социально-экономического бремени и гуманитарных последствий для человечества выйдет на второе место после ишемической болезни сердца [1, 2], что определено постоянным ростом числа пациентов с депрессивными расстройствами [3, 4].


   Повышение качества психофармакотерапии аффективных расстройств в последние годы связывается с появлением на фармацевтическом рынке антидепрессантов второго и последующих поколений, приближающихся по своим качествам к "идеальному" препарату [5–7]. Требования к этому идеальному антидепрессанту следующие: широкий спектр эффективности; быстрое начало действия; средняя продолжительность периода полувыведения; предсказуемая концентрация в крови; отсутствие побочных эффектов; минимальное взаимодействие с другими лекарственными препаратами; низкая токсичность при передозировке; отсутствие "синдрома отмены" (рикошета); отсутствие физической и/или психической зависимости. Создание "большой пятерки" селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС: флуоксетин, сертралин, флувоксамин, циталопрам, пароксетин) [8] и развитие нейронаук (нейрогенетика, нейроморфология, нейрофизиология, нейрохимия, нейропсихология, психофармакология) были взаимообусловлены [9–13].
   СИОЗС получили название вследствие того, что их селективность в отношении блокирования пресинаптического нейронального обратного захвата серотонина в 10 раз и более превосходит селективность трициклических антидепрессантов (ТЦА) при практически слабом или полном отсутствии у них антигистаминного, антихолинергического и адренолитического эффектов. Механизм их антидепрессивного действия связывается с избирательным увеличением концентрации серотонина в синапсе и эффективностью серотонинергической нейротрансмиссии в центральной нервной системе [14–16]. СИОЗС не блокируют натриевые каналы в отличие от трициклических антидепрессантов, что делает их безопасными при передозировке. На основе экспериментальных и клинических данных сила ингибирования обратного захвата серотонина уменьшается в следующем порядке: циталопрам (ципрамил), пароксетин (паксил), сертралин (золофт), флувоксамин (феварин) и флуоксетин (прозак). Несмотря на то что эти препараты не являются результатом клонирования друг друга, в большинстве клинических исследований последнего времени подчеркивается, что между ними больше сходства, чем различий, включая сравнительно одинаковую эффективность при депрессии, обсессивно-компульсивном и паническом расстройствах и сопоставимые спектры побочных эффектов. СИОЗС обладают лучшей переносимостью и меньшими побочными эффектами, чем ТЦА, достаточно широким диапазоном терапевтических доз, безопасностью при передозировке, могут назначаться однократно в сутки.
   Естественно, более чем десятилетний опыт применения СИОЗС показал уникальность каждого из этих антидепрессантов, что демонстрируется различной клинической эффективностью и спектром побочных эффектов в разных группах больных. Эти отличия нивелируются в масштабных клинических исследованиях, где во внушительных по количеству включенных больных и негомогенных группах устанавливаются сходные показатели терапевтической эффективности разных СИОЗС [17]. По всей видимости, различная эффективность селективных серотонинергических антидепрессантов определяется индивидуальным фармакологическим профилем взаимодействия с рецепторами (адренергическими, м-холинергическими, гистаминовыми, сигма-рецепторами и 2С-серотониновыми) и энзимами (цитохромами Р 450: P1A2, P2C19, P3A4 и P2D6), что, возможно, особенно проявляется при назначении высоких доз [14, 18–20].
   Циталопрам (зарегистрирован в России под торговым названием "Ципрамил") относится к бициклическим производным и рассматривается как новый стандарт селективности действия, поскольку, блокируя нейрональный реаптейк серотонина, он фактически не влияет на норадренергические и дофаминергические нейротрансмиттерные системы, имеет минимальный аффинитет к адренергическим, мускариновым, ГАМК, дофаминовым, гистаминовым, серотониновым и бензодиазепиновым рецепторам и энзимным системам, а также не ингибирует моноаминоксидазу [5, 21–23]. Препарат обладает выраженным собственно тимоаналептическим действием, при преобладании анксиолитического эффекта над несколько отставленным стимулирующим эффектом, в связи с чем, на наш взгляд, он более эффективен при тяжелых депрессивных расстройствах. Традиционные трициклические антидепрессанты имеют существенные клинические ограничения в назначениях из-за широкого спектра побочных эффектов. В связи с этим остается актуальным накопление опыта в применении СИОЗС (в частности, циталопрама), для оценки клинических показаний и терапевтической эффективности.

Характеристика пациентов (n=20), получавших терапию циталопрамом

Характеристика

Циталопрам

Возраст (лет, средний)

49,2±3,8

Возраст (лет, границы)

18-70

Длительность текущего депрессивногоэпизода (месяцев, средняя)

4,1±0,7

Длительность расстройства (месяцев, границы)

1-250

Женщины

15 (75%)

Мужчины

5 (25%)

Депрессивный эпизод

13 (65%)

Рекуррентное депрессивное расстройство

5 (25%)

Биполярное аффективное расстройство

2 (10%)

Доза циталопрама (мг/сут, средняя)

24,6±1,9

Доза циталопрама (мг/сут, границы)

20-40

Рис. 1. Число респондеров в процессе терапии циталопрамом.

 

Рис. 2. Динамика общего среднего балла HDRS-17.



 

Рис. 3. Динамика суммарного балла UKU.



 

Материал и методы исследования
   
В исследование было включено 20 пациентов (5 мужчин, 15женщин) с депрессивными расстройствами, выбранных случайным образом во время стационарного лечения в клинике аффективных расстройств НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН. Критерии включения были следующими: состояние пациента, отвечающее диагнозу депрессивного эпизода умеренной или тяжелой степени тяжести по МКБ–10, что определяет адекватность клинико-терапевтического подхода и возможность монотерапии; зрелый возраст (от 18 до 70 лет); информированное согласие пациента на соблюдение протокола: обязательное обследование в установленном порядке в течение всего периода исследования; прием препарата по строго установленной схеме. Использовали следующие критерии исключения: органическое расстройство; шизофрения и бредовые психозы; зависимость от психоактивных веществ; нарушения функции почек и печени или другие нарушения, влияющие на всасывание, распределение, метаболизм и выведение препарата; беременность; выраженные отклонения в результатах лабораторных тестов; повышенный риск суицида; резистентность к проводимой ранее терапии (прием антидепрессантов в течение 8 нед и более в адекватной терапевтической дозе).
   В таблице представлены демографические и клинические характеристики пациентов.
   Средний возраст больных к началу лечения составил 49,2±3,8 года. Нозологическая характеристика была представлена следующим образом: депрессивный эпизод умеренной или тяжелой степени – 13 (65%) человек, рекуррентное депрессивное расстройство, текущий депрессивный эпизод умеренной или тяжелой степени – 5 (25%), биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной или тяжелой депрессии – 2 (10%). На основании международных диагностических критериев и с учетом суммарного исходного балла HDRS-17 у 29,8% больных отмечались депрессии тяжелой (суммарный балл превышал 24), у 70,2% – средней (от 17 до 24 баллов) степени, т.е. к началу терапии преобладал текущий умеренный депрессивный эпизод. Средняя длительность текущего депрессивного эпизода составила 4,1±0,7 мес. Всем больным назначали циталопрам в дозе от 20 до 40 мг/сут, средняя суточная доза к концу исследования составила 24,6±1,9 мг/сут, что всего на 18,7% выше минимальной суточной дозы. По данным литературы, для большинства пациентов с большой депрессией доза циталопрама 20 мг/сут является минимально эффективной и оптимальной в отношении побочных эффектов [24]. К факторам, определяющим предпочтительность назначения циталопрама, относятся: благоприятный профиль побочных эффектов, низкий риск их развития и кратковременность, а также удобство применения препарата (1 раз в сутки вне зависимости от приема пищи, минимальная титрация доз) [25].
   В ходе работы с помощью набора психометрических шкал анализировали следующие показатели: выраженность общего терапевтического эффекта (количество респондеров по шкале общего клинического впечатления – CGI и шкале депрессии Гамильтона – HDRS-17); степень редукции симптомов депрессии по HDRS-17, сроки наступления положительного терапевтического эффекта; доза препарата, приведшая к улучшению; общая частота и выраженность побочных явлений, наиболее часто регистрируемые побочные явления по Датской университетской шкале оценки побочных явлений (UKU), включающей 22 пункта. Достоверность различий в частотном распределении оценивали при помощи критерия х2, различия количественных показателей – по средним показателям с помощью t-теста.   

Ход клинического испытания
   
Длительность терапевтического курса составляла 42 дня. Перед началом терапии проводили 2-недельную отмену всех психотропных средств. Степень выраженности депрессивных расстройств оценивали по HDRS-17 и CGI перед началом терапии (0-й день), а затем на 3, 7, 14, 21, 28, 35 и 42-й день лечения. Критерием эффективности терапии (отнесение к респондерам) было снижение общего балла HDRS-17 в процентах от первоначального (Ћ50%) или уменьшение общего балла до 7 и менее. К респондерам по CGI были отнесены больные, у которых в конце терапевтического курса показатель "тяжесть" составлял 1–3 балла (отсутствие психических нарушений – слабовыраженные психические нарушения), а показатель "улучшение" достигал степени "значительного улучшения" или "существенного улучшения". К "нонреспондерам" были отнесены больные не достигшие описанной выше степени улучшения.
   В процессе терапии циталопрамом из 20 больных 18 (90,0%) пациентов оказались респондерами и 2 (10,0%) – нонреспондерами (рис. 1).
   Динамика нарастания терапевтического эффекта циталопрама в соответствии с редукцией общего балла HDRS-17 представлена на рис. 2. В группе выявлено статистически значимое снижение тяжести депрессии – с начальных 22,7±1,0 баллов до 7,3±1,4 баллов по окончании 6-недельного курса лечения (p<0,001).
   В исследуемой группе редукция депрессивной симптоматики развивалась достаточно плавно в первые 2 нед терапии, средний общий балл снизился к концу первой 1-й недели до 20,6±1,0 и до 17,2±1,1 к концу 2-й недели терапии (p<0,01). К этому времени у больных начинали уменьшаться ассоциативные нарушения, ослабевали суицидальные мысли, общие соматические (включая тягостные ощущения в области сердца) и желудочно-кишечные симптомы. Начинали сглаживаться колебания настроения в течение суток, снижалась интенсивность анестетических нарушений с тягостным восприятием целостности собственного "Я" и отторжением внешнего мира. Параллельно этому начинал улучшаться аппетит, ослабевали навязчивости в идеаторной сфере. Уменьшались интрасомнические расстройства по типу пробуждений среди ночи с последующим засыпанием. Увеличивалась общая продолжительность сна, больные легче переносили пробуждение, так как исчезало ощущение недостатка длительности сна.
   К концу 3-й недели терапии более четко проявлялось влияние циталопрама на доминирующий тоскливый аффект с витальным компонентом депрессии и суточными колебаниями настроения. В процессе дальнейшего лечения продолжалось усиление тимоаналептического воздействия с ослаблением депрессивных симптомов. Становилось более явным стимулирующее действие препарата со снижением адинамии, идеомоторной заторможенности и повышением двигательной активности. К 42-му дню лечения больные сообщали об уменьшении чувства вялости, становились более активными в общении, отмечали восстановление процесса мышления до прежнего уровня. И лишь в немногих случаях при наиболее тяжелых депрессиях сохранялось несколько подавленное настроение, выявляемое при ответах на вопросы, трудности при засыпании, снижение интереса к прежним увлечениям, работе и ипохондричность.
   По шкале CGI к моменту завершения исследования в 64,7% случаев зафиксировано "значительное", а в 11,8% – "существенное" улучшение. "Незначительное" улучшение определялось в 23,5% случаев.
   Полученные нами данные несколько расходятся с мнением, что терапевтическая доза 20 мг/сут, позволяет добиться положительного эффекта лишь при легкой или умеренной степени тяжести депрессивного эпизода, а использование циталопрама в той же дозе при тяжелой депрессии приводит к минимальной редукции психопатологической симптоматики, сходной с эффектом плацебо [26]. Эффективность лечения в нашем исследовании не зависела от тяжести депрессии: статистически значимой разницы между действием циталопрама на умеренные и тяжелые депрессии выявлено не было (3,1±0,7 и 5,8±2,8 соответственно; p>0,1). Эффективность терапии и динамика редукции депрессивных симптомов не зависели и от того первичным или повторным был депрессивный эпизод (первичные – 2,4±1,5; повторные – 4,1±1,0; p>0,1).
   При оценке побочных эффектов, возникающих в ходе терапии, учитывали выраженные различия в индивидуальной чувствительности к препарату, особенно в начале терапии. Максимальный суммарный балл по шкале побочных эффектов был отмечен в течение первых 2 нед (45,5%; 2,7±0,5 балла) с плавным снижением к 21–28-му дню терапии (27,3%; 2,0±0,4 балла) без статистически значимой разницы (рис. 3). Наиболее часто регистрируемые побочные явления, их частота и выраженность были практически одинаковы как у молодых, так и у пожилых пациентов. В течение первых 10 дней терапии можно было отметить в некоторых случаях побочные эффекты, не доходящие до степени клинически значимых, в виде легкой седации, преходящих головных болей, головокружения, сухости во рту, тошноты, повышения артериального давления. В 2 (10,0%) случаях препарат был отменен из-за отсутствия эффекта и появления выраженных побочных явлений в виде артериальной гипертензии и диспепсии, именно эти пациенты были отнесены в последствии к нонреспондерам. Транквилизаторы для коррекции нарушений сна в течение 1–1,5 нед терапии применяли у 40% пациентов. Не было отмечено жалоб на снижение либидо у мужчин и аноргазмию у женщин, что очевидно объясняется высокой селективностью циталопрама и частично возрастом пациентов (средний возраст 49 лет).
   Несмотря на небольшой объем исследования, его результаты позволили прийти к заключению, что циталопрам высокоэффективен во всех возрастных группах при хорошей переносимости и безопасности, а характер побочных эффектов практически одинаков как у молодых, так и у пожилых пациентов (p>0,1). Общие характеристики влияния циталопрама на симптоматологию депрессивного эпизода убедительно свидетельствуют о целесообразности его широкого применения при различных подтипах депрессий у больных разного возраста.
   Подводя итог проведенному клиническому изучению эффективности применения циталопрама при лечении депрессивных расстройств в условиях специализированного стационара, следует отметить следующие моменты:
   - циталопрам обладает выраженной антидепрессивной активностью в отношении различных по степени тяжести депрессивных расстройств во всех возрастных группах;
   - при умеренно и тяжело выраженных депрессивных расстройствах циталопрам является предпочтительным в начале терапии по сравнению с классическими трициклическими антидепрессантами;
   - характер и выраженность побочных эффектов практически одинаковы как у молодых, так и у пожилых пациентов.
   Таким образом, циталопрам является современным эффективным антидепрессантом с хорошей переносимостью и безопасностью, что позволяет широко применять его как препарат первого выбора у больных различных возрастных групп и с различными типами депрессивных состояний.

ЛИТЕРАТУРА



  1. Вовин Р.Я., Иванов М. В., Мазо Г.Е. с соавт. Сравнительная эффективность применения серотонинергических антидепрессантов в лечении депрессий // Социальная и клиническая психиатрия. - 1995. - № 1. - С.72-79.

  2. Дубницкая Э.Б., Андрющенко А.В. Циталопрам («ципрамил»): перспективы использования высокоселективного ингибитора обратного захвата серотонина (Обзор данных о фармакологических и клинических эффектах) // Социальная и клиническая психиатрия. - 1999. - № 2. - С. 69-74.

  3. Корнетов Н.А. Сертралин (золофт): новый в России селективный антидепрессант и его значение в терапии типичных депрессивных расстройств (обзор) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 1998. - № 3. – С. 65-79.

  4. Корнетов Н.А. «Большая пятерка» селективных серотонинергических антидепрессантов: новые стратегии терапии и перспективы превенции депрессивных расстройств // Реабилитация в психиатрии (клинические и социальные аспекты). - Томск, 1998. - С. 86-88.

  5. Лебедева Е.В. Флувоксамин (феварин) новый селективный серотонинергический антидепрессант в терапии депрессий (обзор) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 1998. - № 3. – С. 65-79.

  6. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. - СПб: Мединформ агентство, 1995. - 568 с.

  7. Мосолов С.Н. Применение современных антидепрессантов в терапии депрессии // Consilium Medicum: Психиатрия и психофармакотерапия. – 2000. – Т. 1. - № 1 (Интернет).

  8. Счастный Е.Д. Циталопрам в терапии депрессивных расстройств (Обзор литературы) // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2001. - № 1 (19). – С. 57-66.

  9. Baumann P. Pharmacology and pharmacokinetics of citalopram and other SSRIs // Int. Clin. Psychopharmacol. - 1996. - Vol. 11. - Suppl. 1. - P. 5-11.

  10. Bech P. Pharmacological Treatment of Depressive Disorders: A Review // WPA Series in Evidence and Experience in Psychiatry. - Vol. 1. - Depressive Disorders (Ed. by M. Maj, N. Sartorius), 1999. - P. 89-127.

  11. Byerly W.F., McConnell E. J., McCabe R.T. et al. Chronic administration of sertraline, a selective serotonin re-uptake inhibitor, decreased and density of B-adrenergic receptors in rat frontoparietal cortex // Brain Res. -1987. - Vol. 421. - P. 377-381.

  12. Casey D.E. Striking a balance between safety and efficacy: experience with the SSRI // Intern. Clin. Psychopharmacol. - 1994. - Vol. 9. - Suppl. 3. - P. 5-12.

  13. Desjarlais R., Eisenberg L., Good B. et al. World mental health: problems and priorities in low-income countries. - New York: Oxford university press, 1995.

  14. Doogan D.P. Toleration and safety of sertraline: experience worldwide // Int. Clin. Psychofarmacol. - 1991. - Vol. 6. - P. 47-56.

  15. Hall H., Sallemark M., Wedel I. Acute effects of atypical antidepressants on various receptors in the rat brain // Acta Pharmacol. Toxicol. - 1984. - Vol. 54. - P. 379-384.

  16. Hyttel J. Citalopram: Pharmacological profile of a specific serotonin uptake inhibitor with antidepressant activity // Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry. - 1982. - Vol. 6. - P. 277-295.

  17. Hyttel J. Pharmacological characterization of selective serotonin reuptake inhibitors // Int. Clin. Psychopharmacol. - 1994. - Vol. 9. - Suppl. 1. - P. 19-26.

  18. Jann M.W., Jenike M.A., Lieberman S.N. The new psychopharmaceuticals // Patient Care. - 1994. - Vol. 30. - P. 47-57.

  19. Lader M., Melhuish A., Frcka G. et al. The effects of citalopram in single and repeated doses and with alcohol on physiological and psychological measures in healthy volunteers // Eur. J. Clin. Pharmacol. - 1986. - Vol. 31. - P. 183-190.

  20. Lakemedelsstatistik A.B. Medical Index Sweden. - Lakemedelsstatistik A.B. - Stockholm, Sweden, 1996.

  21. Meltzer H.Y., Lowy M.T. The serotonin hypothesis of depression // Clin. Psychopharmacology: the third generation of progress / Ed. H.Y. Meltzer. - New York: Raven Press. - 1987. - Vol. 52. - P. 513-526.

  22. Montgomery S.A., Pedersen V., Tanghoj P. et al. The optimal dosing regimen for citalopram - a meta-analysis of nine placebo-controlled studies // Int. Clin. Psychopharmacol. - 1994. - Vol. 9. - Suppl. 1. - P. 35-40.

  23. Murray C.J.L., Lopez A.D. (Eds.) The Global Burden of Disease. Summary. - Cambridge USA: Harvard School of Public Health, 1996.

  24. Richelson E. Pharmacology of antidepressants - characteristics of ideal drug // Mayo Clin. Proc. -1994. - Vol. 69. - P. 1069-1081.

  25. Rutz W., Walinder J., von Knorring L. et al. An update of the Gotland Study. - Cambridge: University Press, 1997. - P. 12.

  26. Wilkinson D.G. Depression: Recognition and Treatment in General Practice. - Oxford: Radcliff Medical Press, 1989.


Copyright

© Н.А.Корнетов, Е.Д. Счастный, А.Н.Корнетов



© Психиатрия и психофармакотерапия,2003

 




Если бы мы жили вечно, представляете, сколько составили бы наши счета за мясо и овощи? Вуди Аллен
ещё >>