Актуальные вопросы подготовки пациента к эндоскопическому исследованию толстой кишки

Актуальные вопросы подготовки пациента к эндоскопическому исследованию толстой кишки

Во всём мире эндоскопическое исследование толстой кишки становится всё более востребованным. Увеличивается количество выполняемых колоноскопий и их доля среди всех эндоскопических исследований. В развитых странах соотношение между эндоскопическими исследованиями верхних отделов желудочно-кишечного тракта и исследованиями толстой кишки приближено к 1:1, что обусловлено высокой заболеваемостью раком толстой кишки. В то же время, метод колоноскопии является весьма эффективным и доступным методом диагностики и лечения заболеваний данной локализации.

Сегодня безусловной является необходимость увеличения числа исследований толстой кишки и повышения их диагностической ценности.

В настоящее время эндоскопические технологии постоянно совершенствуются. Современная эндоскопия представлена широким арсеналом высококачественной аппаратуры с различными диагностическими возможностями и инструментами для выполнения лечебных манипуляций.

Применяются эндоскопы со сменной жёсткостью для облегчения проведения аппарата, увеличивающая эндоскопия (ZOOM), позволяющая чётко визуализировать новообразования менее 1 мм. Исследование в узком спектре (NBI) для детализации сосудистого рисунка. Сравнительно недавнее изобретение японских учёных – цитоскопия – позволяет прижизненно рассматривать ткани на клеточном уровне. Так же разработана флюорисцентная эндоскопия, как альтернативный способ контрастирования новообразований.

Существенно влияют на диагностическую ценность исследования и такие дополнительные методики, как хромоскопия и прицельная биопсия.

Среди лечебных манипуляций, наряду с полипэктомией, появилась возможность выполнения эндоскопической резекции слизистой оболочки и диссекции в пределах подслизистого слоя, которые позволяют удалить новообразования без полостной операции.

Внедряются и новые методики выполнения колоноскопии, основанные на пяти точках фиксации толстой кишки и исключающие насильственное проведения аппарата: ротационная и слалом-методика. Это существенно уменьшает неприятные ощущения у пациента и риск развития осложнений.

Не смотря на такие возможности современной эндоскопии, не менее важным является подготовка пациентов к данному виду исследования. Только качественная подготовка кишечника позволяет осуществить максимальный спектр диагностических и лечебных манипуляций.

Подготовка пациента к исследованию толстой кишки складывается из общей (стабилизации общего состояния) и местной, направленной на эвакуацию содержимого толстой кишки. Стандартная подготовка включает в себя специальную бесшлаковую диету, прием слабительных средств иногда с очистительными клизмами.

Следует отметить, что плохая подготовка кишки не только снижает эффективность лечебно-диагностического процесса, но и может негативно сказываться на пациентах. Увеличивается время на отмывание кишки, удлиняется время осмотра, существенно снижается диагностическая ценность исследования. Из-за неуверенности доктора в качестве диагностики пациенты раньше назначаются на повторные исследования. Кроме того, увеличивается количество газов в кишке, что может иметь неблагоприятные последствия при электрокоагуляции. Осложнения при перфорации во время осмотра или полипэктомии встречаются намного чаще, что сопряжено с выраженным обсеменением брюшной полости и перитонитом, в то время как при отмытой кишке перфорация может быть успешно устранена клипированием или традиционным хирургическим методом (перфорация кишки при диагностическом осмотре- 0,1-0,8%, при лечебных манипуляциях – 0,5-3,0%).

Плохую подготовку толстой кишки при соблюдении рекомендаций по ее очистке следует расценивать как симптом обструкции толстой кишки, что обусловливает необходимость проведения дополнительных диагностических манипуляций.

В идеальном варианте, средство подготовки толстой кишки должно отвечать следующим требованиям:

- хорошо очищать,

-не влиять на состояние слизистой оболочки кишки,

-быстро выводиться,

- не вызывать дискомфорта, водных и электролитных нарушений,

-быть простым в применении, однако, без качественной подготовки эффективность диагностического исследования минимальная.

В настоящее время ни одно из существующих средств не отвечает всем требованиям.

В связи с этим возникла необходимость подобрать оптимальный из имеющихся на сегодняшний день способ подготовки.

Для этого на базе эндоскопического отделения Ленинградской областной клинической больницы была проведена оценка качества подготовки пациентов к колоноскопическому исследованию за период с 2004 по 2008 гг. В исследовании принимали участие пять врачей-эндоскопистов различных категорий.

Обследовано 2256 пациентов в возрасте от 15 до 84 лет. Средний возраст составил 53,14 лет. Основная масса- 1866 человек- имела возраст старше 40 лет. Часть обследованных (1144) – не предъявляла жалоб; у 1112 пациентов имелись нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта в виде запоров, неустойчивого, учащенного стула, метеоризма, боли в животе, тошноты, рвоты.

В отделении эндоскопии существует протокол стандартного исследования, в котором отображается способ подготовки пациента к процедуре. На основе данных этих протоколов, всех пациентов условно разделили на следующие группы: подготовка Фортрансом (1000), подготовка другими слабительными препаратами (327), подготовка Фортрансом в сочетании с другими слабительными препаратами (929). Кроме того, отмечалось соблюдение специальной диеты для подготовки к колоноскопии.

В ходе исследования использовались следующие виды аппаратов: Olympus Q160AL, Olympus Q160Q, Olympus V70, Olympus Q40.

Оценка качества производилась на основе субъективных критериев. Таким образом, было выделено пять групп больных в зависимости от оценки качества подготовки: «отличное» - 276; «хорошее» - 623; «удовлетворительное» - 875; «плохое» - 411; «исследование прекращено» - 71.
Данные представлены в сводных таблицах:

Таблица №1

	отлично		хорошо		удовлетворительно		плохо		исследование прекращено		итого
	абс	%	асб	%	Абс	%	абс	%	абс	%	итого
фортранс	215	21,5	319	31,9	306	30,6	143	14,3	17	1,7	1000
фортранс + др.	49	5,3	249	26,8	457	49,2	159	17,1	15	1,6	929
Другие	12	3,7	55	16,8	112	34,3	109	33,2	39	11,9	327
Итого	276	12,2	623	27,6	875	38,8	411	18,2	71	3,1	2256

Оценка качества подготовки к эноскопическому исследованию толстой кишки в зависимости от способа.

Рисунок №1

Графическое Отображение таблицы №1 в процентах

Анализ зависимости качества подготовки пациентов в зависимости от способа подготовки показал, что наибольший процент отличных и хороших результатов наблюдался в случае использования фортанса, как самостоятельного способа подготовки. Применение сочетания Фортранса с другими методами подготовки кишеника в большинстве случаев помогало добиться удовлетворительных результатов. В случаях, когда Фортранс не применялся, подготовка пациентов в большинстве случаев оценивалась как плохая и удовлетворительная и, кроме того, наблюдался наибольший процент прекращенных исследований ввиду наличия оформленных каловых масс в просвете кишечника и невозможности детального осмотра слизистой оболочки.

Таблица №2

	отлично		хорошо		удовлетворительно		плохо		исследование прекращено		итого
	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	абс	%	итого
4л	170	22,3	238	31,2	239	31,4	104	13,6	11	1,4	762
3л+1л	43	28,1	58	37,9	41	26,8	11	7,2	0	0	153
нестандарт	2	2,4	23	27,1	26	30,6	28	32,9	6	7,1	85

Зависимость качества подготовки к эндоскопическому исследованию толстой кишки от схемы применения фортранса

Пациенты которые готовились к исследованию при помощи фортранса условно были разделены на несколько групп. Одна группа готовилась по схеме 4 пакета на 4 литра воды накануне исследования. Другая использовала схему 3+1 (3 пакета накануне и 1 пакет утром в день исследования). Эти схемы рекомендованы для подготовки производителем препарата. Третья группа пациентов применяла нестандартные схемы, отличающиеся от рекомеднованных по дозировке препарата, способу его разведения и времени приёма.

При анализе вышеуказанных групп, выявлено, что наилучшие результаты (наибольший процент отличных и хороших оценок качества) были получены при использовании схемы «3+1». Достаточно высоки оценки при подготовке четырьмя пакетами фортранса. Нестандартный способ показал более низкие результаты по сравнению с рекомендуемыми схемами (относительно высокий процент оценок «плохо» и прекращённых исследований). Однако, не вызывает сомнения, что даже подготовка по нестандартной методике показывает более высокие результаты, по сравнению с подготовкой без использования фортранса или его сочетания с другими способами.